Anemia ferrocarenziale nello scompenso cardiaco
Da molti anni ormai è nota la relazione tra anemia e scompenso cardiaco ed in particolare quella che noi chiamiamo anemia ferrocarenziale. Circa 10 anni fa si è affacciato nel nostro armamentario terapeutico un nuovo tipo di terapia marziale: Il carbossimaltosio ferrico. Le linee guida ESC dello scompenso cardiaco già dal 2016 consigliano l’uso di questa forma farmacologica di ferro somministrabile per via endovenosa nei pazienti scompensati alla luce dei risultati riscontrati nell’ormai pionieristico studio Fair HF (1). Queste evidenze scientifiche sono state confermate da numerosi studi scientifici e lavori metanalitici. Gli aspetti diagnostici pratici si sono da allora molto affinati. I valori della sideremia e della ferritina da soli non sono ormai più ritenuti marcatori di riferimento di anemia dello scompenso in quanto facilmente influenzabili da condizioni flogistiche e altre condizioni cliniche di vario genere. La saturazione della transferrina è oggi considerata il parametro di riferimento valutativo più affidabile di anemia ferrocarenziale. Questa è facilmente calcolabile con app disponibili su computer e smartfone in forma gratuita inserendo i valori della sideremia e della transferrina. Infatti le raccomandazioni delle linee guida ESC del 2016 ci dicono che il carbossimaltosio ferrico è consigliato in tutti i pazienti sintomatici con HFREF e carenza di ferro con valori della ferritina inferiori a 100 mcgr/L o tra 100 e 299 mcgr/L e i valori della saturazione della tranferrina inferiori a 20%) per migliorare i sintomi dello scompenso, la capacità di movimento e la qualità della vita. Sono ormai 10 anni di esperienza maturata sul campo che consentono in ACSA di discutere negli incontri tra soci dei vantaggi acquisiti nel trattamento dello scompenso cardiaco dall’ utilizzo di questo ferro endovena.
Un po’ nascosta dall’ assordante clamore della pandemia nel novembre 2020 non è sfuggita in ACSA l’acquisizione di nuove evidenze scientifiche contenute nella recente pubblicazione dello studio “Affirm” (2). Il messaggio che emerge in questa pubblicazione è che In pazienti stabilizzati dopo un episodio di scompenso cardiaco acuto e ricoverati in ospedale con carenza di ferro e con una frazione di eiezione ventricolare sinistra inferiore al 50%, il trattamento con carbossimaltosio ferrico per via endovenosa iniziato prima della dimissione è sicuro e riduce il rischio di ricoveri per scompenso cardiaco durante un follow-up di un anno. Lo studio AFFIRM-AHF è stato condotto in 121 siti (Europa, Sud America e Singapore) su adulti ricoverati per scompenso cardiaco e con carenza di ferro. Tra marzo 2017 e giugno 2019, 1.132 pazienti sono stati randomizzati a ricevere carbossimaltosio ferrico o un placebo per via endovenosa (prima dose precedente la dimissione) per un massino di 24 settimane e dosato in base all’entità della carenza di ferro. L’outcome primario era un end-point composito del numero totale di ricoveri per scompenso cardiaco e morte cardiovascolare. 1.110 pazienti hanno iniziato il trattamento e 1.108 (558 del gruppo carbossimaltosio ferrico e 550 del gruppo placebo) hanno avuto almeno una valutazione post-randomizzazione. Si sono verificati 93 eventi primari (57,2 per 100 anni-paziente) nel gruppo che ha ricevuto il carbossimaltosio ferrico e 372 (72,5 per 100 anni-paziente) nel gruppo placebo (RR 0,79, IC 95% 0,62-1,01, P=0,059).
Nel gruppo carbossimaltosio ferrico e nel gruppo placebo ci sono stati rispettivamente 370 e 451 decessi CV e ricoveri CV totali (RR 0,80, 0,64-1,00, P=0,050) e 217 e 294 ricoveri per scompenso cardiaco totali (RR 0,74; 0,58-0,94, P=0,013). Non è stata riscontrata differenza tra i due gruppi nei decessi CV (77 [14%] su 558 nel gruppo carbossimaltosio ferrico e 78 [14%] su 550 nel gruppo placebo). L’ end-point composito di primo ricovero per scompenso cardiaco o decesso CV si è verificato in 181 (32%) pazienti del gruppo carbossimaltosio ferrico e in 209 (38%) del gruppo placebo (HR 0,80, IC 95% 0,66- 0,98, P=0,030).
Nel gruppo di pazienti che hanno ricevuto il carbossimaltosio ferrico, rispetto a quelli del gruppo placebo, ci sono stati meno giorni persi a causa dello scompenso cardiaco o decesso CV (369 giorni per 100 anni-pazienti contro 548 giorni per 100 annipazienti; RR 0,67, IC 95% 0,47-0,97, P=0,035). Eventi avversi gravi si sono verificati in 250 (45%) su 559 pazienti del gruppo carbossimaltosio ferrico e in 282 (51%) su 551 pazienti del gruppo placebo.
Una osservazione importante è che il trattamento ha ridotto il numero totale di ricoveri per scompenso cardiaco a prescindere dallo stato dell’anemia dei pazienti. Questo studio aggiunge nuove evidenze a quelle già disponibili in termini di miglioramento di qualità della vita e dello stato clinico del paziente con scompenso cardiaco. Ci conferma la riduzione dei ricoveri per scompenso cardiaco che sappiamo essere espressione di peggioramento di questa patologia grave ed enormemente diffusa nel mondo.
1) Anker et al, Eur J Heart Failure 2009;11:1084-1091
2) Ponikowski P et al. AFFIRM AHF investigators. Lancet. 2020 doi: 10.1016/S0140-6736(20)32339-4
