BPCO: una triplice terapia in un unico device per “ridurre la mortalità”
La broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) è una malattia respiratoria caratterizzata da tosse, produzione di espettorato, difficoltà respiratorie e ridotta resistenza agli sforzi; è frequentemente associata a comorbidità e nelle forme più gravi evolve in enfisema polmonare e insufficienza respiratoria. I principali fattori di rischio della BPCO sono il fumo di tabacco, quindi l’esposizione a fumi, polveri o irritanti chimici da inquinamento atmosferico, domestico e lavorativo e, in misura minore, le infezioni respiratorie croniche.
Secondo i dati Istat, in Italia la BPCO colpisce il 5,6% degli adulti (circa 3,5 milioni di persone) ed è responsabile del 55% dei decessi per malattie respiratorie. Tuttavia, la prevalenza della malattia è verosimilmente più elevata perché la BPCO viene spesso diagnosticata nelle fasi avanzate, spesso in occasione del ricovero ospedaliero per riacutizzazione, mentre le forme iniziali e lievi non vengono diagnosticate.
Le linee guida NICE (1) della BPCO nella ultima stesura pongono attenzione alle nuove strategie di lotta al fumo di sigaretta, al self management, alle vaccinazioni anti-pneumococcica e antinfluenzale, ai percorsi riabilitativi per patologie polmonari e alla ottimizzazione della terapia e delle comorbidità.
Le linee guida GOLD (2) nella ultima stesura del 2022 per quanto riguarda l’ottimizzazione della terapia nel “Gold 2022 key changes summary” fanno riferimento alla triplice terapia: a sentence has been added to include data from the ETHOS trial where the use of triple therapy Page 3 of 13 containing the higher dose ICS (but not the lower dose) was associated with reduced mortality compared to LABA/LAMA (Martinez et al. 2021). Nello studio di Martinez (3) della durata di 52 settimane, cui le linee guida fanno riferimento, la tripla terapia con cortisone e doppio broncodilatatore ha ridotto il rischio di morte rispetto al trattamento con doppio broncodilatatore e ha ridotto numericamente il rischio rispetto al trattamento con broncodilatatore e cortisone in pazienti con BPCO da moderata a molto grave e una storia di riacutizzazioni. Questo studio ha destato alcune perplessità metodologiche e sempre sulla stessa rivista una corrispondenza di Rogliani e Calzetta (4) ha messo in evidenza la non congruità statistica del campione per esprimere una evidenza sulla mortalità.
Nello studio IMPACT (5) la triplice combinazione con fluticasone/umeclidinio/vilanterolo ha conseguito l’importante risultato della riduzione della mortalità per tutte le cause. Lo studio è stato condotto su 10000 pazienti e ha dimostrato una maggiore efficacia della triplice associazione con fluticasone/umeclidinio/vilanterolo rispetto alle doppie associazioni nel ridurre le riacutizzazioni moderate/gravi della malattia, nel migliorare la funzionalità polmonare e nel ridurre la sintomatologia (end point primario). Il ragguardevole risultato della riduzione della mortalità era nel disegno dello studio un end point secondario. Inoltre, una analisi retrospettiva (6) ha mostrato che quanto più alto è il livello degli eosinofili tanto maggiore è l’effetto della terapia.
Questi risultati sono di estremo rilievo perché le strategie terapeutiche utilizzate nei pazienti con BPCO fino ad oggi hanno mirato al miglioramento del sintomo e della qualità di vita, è un importante traguardo iniziare a parlare di riduzione della mortalità come per le patologie cardiovascolari.
Se i trial hanno portato all’attenzione questi obiettivi sulla mortalità anche alcune metanalisi sull’ utilizzo della triplice terapia confermano il dato. La metanalisi del prof. Calzetta (7) con 22000 pazienti analizzati provenienti dagli studi Ethos, Kronos, Inpact e Trilogy dimostra che quando si considerano gli effetti del trattamento sulla mortalità tutte le cause, l’ associazione tra cortisone e doppio broncodilatatore per via inalatoria in un unico device hanno ridotto significativamente il rischio di mortalità rispetto a all’ associazione con doppio broncodilatatore (RR 0,59 95%CrI 0,35–0,97 e 0,61 95%CrI 0,38–0,99 rispettivamente, P <0,05). Il grado di riduzione della mortalità è maggiore nei pazienti con più alto dosaggio della quota di cortisone utilizzato.
Per i pazienti a cui è già stata diagnosticata la BPCO la cosa più importante è valutare se la malattia è sotto controllo. Purtroppo, non ci sono farmaci che guariscono la BPCO, ma queste strategie terapeutiche tengono sotto controllo la sintomatologia e prevengono gli episodi acuti, le riacutizzazioni che sono molto pericolose per il paziente perché la mortalità è legata proprio alle riacutizzazioni.
- Linee guida Nice BPCO 2019
- Linee guida GOLD BPCO 2022
- Martinez FJ, Rabe KF, Ferguson GT, Wedzicha JA, Singh D, Wang C, et al.; ETHOS Investigators. Reduced all-cause mortality in the ETHOS trial of budesonide/glycopyrrolate/formoterol for COPD: a randomized, double-blind, multicenter parallel-group study. Am J Respir Crit Care Med [online ahead of print] 30 Nov 2020; DOI: 10.1164/rccm.202006-2618OC.
- Rogliani P. Calzetta L; Mortality in ETHOS: A Question of “Power” Am J Respir Crit Care Med Volume 203 Number 7 | April 1, 2021
- S. Bardsley Single-inhaler triple therapy fluticasone furoate/umeclidinium/vilanterol versus dual therapy in current and former smokers with COPD: IMPACT trial post hoc analysis: Respir Med, 2022 Dec; 205:107040.
- Lipson DA, Barnhart F, Brealey N, Brooks J, Criner GJ, Day NC, et al. Once-daily single-inhaler triple versus dual therapy in patients with COPD. N Engl J Med 2018;378:1671–1680..
- Calzetta L. Medium-dose: ICS-containing FDCs reduce all-cause mortality in COPD patients: an in-depth analysis of dual and triple therapies. Expert Rev Respir Med 2022 Mar;16(3):357-365.
