Carcinoma prostatico

Nel corso degli anni ’90, nelle persone di sesso maschile dei paesi occidentali il carcinoma della prostata (CaP) ha progressivamente superato il cancro al polmone in termini di incidenza. Nel 2008 sono stati registrati in USA 190.000 nuovi casi di CaP con relativi 29.000 decessi.

Introduzione

Nel corso degli anni ’90, nelle persone di sesso maschile dei paesi occidentali il carcinoma della prostata (CaP) ha progressivamente superato il cancro al polmone in termini di incidenza. Nel 2008 sono stati registrati in USA 190.000 nuovi casi di CaP con relativi 29.000 decessi. L’epidemiologia del tumore prostatico è caratterizzata dalla cosiddetta stage migration, ovvero l’aumento dei tumori organo-confinati a discapito delle forme localmente o sistemicamente avanzate al momento della presentazione negli uomini con malattia di nuova diagnosi. Tale migrazione, dovuta per larga parte all’introduzione della misura del PSA sotto forma di screening opportunistico, ha fatto aumentare la percentuale di tumori non palpabili alla diagnosi (stadio clinico T1c) al 75%. Il picco di incidenza del tumore di prostata è rappresentato attualmente da uomini con 70-71 anni di età.
Le linee guida europee riconoscono come trattamenti di scelta nei tumori organo-confinati la chirurgia radicale e la radioterapia, che offrono risultati equivalenti in termini di sopravvivenza tumore-specifica, considerando la chirurgia quale standard nei pazienti di età <72 anni. Inoltre, la prostatectomia radicale rappresenta il solo trattamento ad avere dimostrato in un trial prospettico randomizzato un beneficio in termini di sopravvivenza tumore-specifica quando comparato alla terapia conservativa.

La prostatectomia radicale

La prostatectomia radicale, ovvero l’intervento chirurgico che prevede l’asportazione in blocco di prostata e vescicole seminali e la successiva anastomosi vescico-uretrale, può essere condotta con tecnica convenzionale (chirurgia “open” o RRP) ovvero con tecnica mini-invasiva (chirurgia laparoscopica pura o robot-assistita). Il primo intervento con intento curativo per CaP è stato eseguito nel 1904 da Hugh Hampton Young. Per i successivi 40 anni la prostatectomia chirurgica transperineale è stata il trattamento di scelta per il tumore prostatico. Nella metà degli anni ’40, Millin introdusse l’approccio retropubico, che da allora rappresenta la tecnica più utilizzata, specialmente dopo i progressi tecnici seguiti alla definizione delle strutture periprostatiche da parte di Walsh e coll. negli anni ’80. Nel corso degli ultimi venti anni la prostatectomia radicale ha subito ulteriori miglioramenti in termini di tecnica chirurgica. La laparoscopia rappresenta attualmente l’approccio più diffuso in Europa, mentre in USA è stata progressivamente soppiantata dalla chirurgia robotica.

Tecniche mini-invasive

Laparoscopia pura
Il grande cambiamento nella chirurgia uro-oncologica è stato l’avvento della laparoscopia, che ha permesso il perfezionamento di procedure con intento sempre più mini-invasivo quali la prostatectomia nerve sparing, bladder neck sparing, seminal vescicle sparing. La laparoscopia è una tecnica che consente di eseguire l’intervento attraverso piccoli fori con strumenti utilizzati dal chirurgo, che viene a sua volta guidato da una telecamera.
L’efficacia oncologica di questa tecnica, che riduce il danno biologico determinato da un’ampia incisione dei piani muscolari, si sovrappone a quella open; grazie alla magnificazione delle immagini garantisce una migliore visione dell’apice prostatico e dei fasci vascolo-nervosi con conseguenti minori perdite ematiche e quindi minor tasso di trasfusioni. Inoltre si registra un minore tempo di cateterizzazione (dovuto alla migliore esecuzione dell’anastomosi uretro-vescicale) e recupero più rapido con minor dolore post-operatorio e minore degenza. Il rovescio della medaglia è rappresentato dalla necessità di adeguato training per la difficoltosa “learning curve” .
Presso la S.C.D.U. Urologia dell’A.O.U. “San Luigi Gonzaga” di Orbassano (TO) la prima prostatectomia radicale laparoscopica pura (LRP) è stata effettuata nel luglio del 2000. Da allora sono state eseguite oltre 700 procedure con risultati sempre più efficaci in termini di “trifecta”, vale a dire radicalità oncologica (margini chirurgici positivi: 18%) e mantenimento della continenza urinaria (continenza a un anno: 83%) e della potenza sessuale (potenza a un anno: 80%).

Laparoscopia robot-assistita
I recenti progressi tecnologici hanno portato all’introduzione della chirurgia robotica.
Nel 1995 due industrie statunitensi hanno iniziato a sperimentare telemanipolatori sempre più precisi (fino a 10 micron) che riproducono il movimento delle dita del chirurgo conservando i sette gradi di libertà della mano (non sono dunque robot in senso stretto in quanto da soli non eseguono alcuna operazione). In pratica dalla consolle, il chirurgo, grazie a un monitor a cui arrivano le immagini tridimensionali e ingrandite del campo operatorio, aziona sia la telecamera in fibra ottica (che può muoversi di 360° sui tre assi spaziali) sia i bracci meccanici del robot, utilizzando  l’appendice di due minuscole mani che sono in grado di ruotare di 360° e di effettuare l’intervento.

La chirurgia robotica si caratterizza per una maggiore precisione nel taglio e nella sutura rispetto alla laparoscopia, soprattutto quando la tecnica viene applicata per effettuare interventi come la prostatectomia radicale nerve sparing (con l’intento di preservare la potenza sessuale). Pur essendo rispettati i principi di tecnica chirurgica laparoscopica, la chirurgia robot-assistita possiede ulteriori vantaggi rappresentati da una curva di apprendimento più rapida, dall’eliminazione del tremore fisiologico, dalla demoltiplicazione del movimento da 5 a 10 volte e dalla visione tridimensionale.

Gli svantaggi della tecnica robot-assistita riguardano invece l’assenza di feedback tattile e gli elevati costi di acquisto e mantenimento dell’apparecchiatura (2.500.000 Euro per l’acquisizione, oltre 200.000 Euro/anno per l’assistenza e circa 3000 Euro/procedura per il costo del materiale monouso).

Nel corso degli anni gli interventi eseguiti mediante tale tecnica e le pubblicazioni scientifiche relative alla chirurgia robotica sono diventati sempre più numerosi. Negli USA vengono eseguite oltre 100.000 prostatectomie radicali ogni anno. Nel corso del 2005 il 20% di tutte le prostatectomie radicali sono state eseguite con il robot, mentre nel 2007 tale percentuale è salita al 63% e, infine, all’87% nel 2009. I dati pubblicati in letteratura sono molto incoraggianti, in quanto presentano un mantenimento della potenza sessuale fino al 90% e un recupero precoce della continenza urinaria in circa 80% dei casi dopo l’intervento, senza compromissione dei risultati oncologici e con significativa riduzione della morbilità (sanguinamento, stenosi anastomosi vescico-uretrale, etc).
La chirurgia robotica, secondo le ultime linee guida europee, sta sostituendo la tecnica open come gold standard nell’approccio chirurgico per CaP localizzato in USA e in alcuni stati europei.
Di seguito è riportata una breve revisione di letteratura riguardante le tre tecniche a confronto (tabella 1).

Tabella 1. Tecniche a confronto, revisione dalla letteratura

L’esperienza robotica presso la nostra divisione è iniziata nel luglio 2008. Alla data odierna, sono state eseguite oltre 250 prostatectomie radicali robot-assistite (RALP) e i risultati funzionali (continenza urinaria e potenza sessuale) sono allineati con i dati di letteratura relativi alle principali casistiche.
Per valutare i dati relativi alle due procedure nel nostro centro, abbiamo confrontato le ultime 100 consecutive LRP con le ultime 100 consecutive RALP, a opera dello stesso operatore. I risultati di tale analisi sono riportati nella tabella 2.

Tabella 2: LRP versus RALP  

Conclusioni

La prostatectomia radicale è il trattamento standard del CaP confinato alla ghiandola. Nel corso degli ultimi anni tale tecnica ha subito notevoli progressi e oggi garantisce risultati eccellenti in termini di radicalità oncologica e di recupero di potenza sessuale e continenza urinaria.
Le tecniche mini-invasive, in particolare la laparoscopia robot-assistita, garantiscono un valore aggiunto rispetto alla tecnica convenzionale poiché, con una riduzione dell’invasività, consentono un rapido recupero sia biologico (minor degenza, dolore post-operatorio, tasso di trasfusioni) sia dei risultati funzionali, a discapito però di un aumento dei costi.

Francesco Porpiglia, Cristian Fiori, Matteo Manfredi
S.C.D.U. Urologia
Azienda Ospedaliera Universitaria “San Luigi Gonzaga” – Orbassano (TO) – Italia

Bibliografia

1. Jemal A, Siegel R, Ward E, et al. Cancer Statistics, 2008. CA Cancer J Clin 2008 58(2):71-96
2. Derweesh IH, Kupelian PA, Zippe C, et al. Continuing trends in pathological stage migration in radical prostatectomy specimens. Urol Oncol 2004 22(4):300-6
3. Jemal A, Clegg LX, Ward E, et al. Annual report to the nation on the status of cancer, 1975-2001, with a special feature regarding survival. Cancer 2004 101(1):3-27
4. Heidenreich A, Bolla M, Joniau S, et al. EAU guidelines on prostate cancer 2011
5. Bill-axelson A, Holmberg L, Filen F, et al. Scandinavian prostate cancer group study number 4. Radical prostatectomy versus watchful waiting in localized prostate cancer: the Scandinavian prostate cancer group-4 randomized trial. J Natl Cancer Inst 2008 100(16):1144-54
6. Walsh P, Donker P. Impotence following radical prostatectomy: insight into etiology and prevention. J Urol 1982 128:492
7. Ficarra V, Novara G, Artibani W, Cestari A, Galfano A, et al. Retropubic, laparoscopic, and robot-assisted radical prostatectomy: a systematic review and cumulative analysis of comparative studies. Eur Urol. 2009 55(5):1037-63.
8. Rozet F, Jaffe J, Braud G, et al.  A direct comparison of robotic assisted versus pure laparoscopic radical prostatectomy: a single institution experience. J Urol. 2007 178(2):478-82.
9. Joseph JV, Vicente I, Madeb R, Erturk E, Patel HRH. Robot-assisted vs pure laparoscopic radical prostatectomy: are there any differences? BJU Int. 2005 96(1):39-42.
10. Hakimi AA, Blitstein J, Feder M, Shapiro E, Ghavamian R. Direct comparison of surgical and functional outcomes of robotic-assisted versus pure laparoscopic radical prostatectomy: single-surgeon experience. Urology. 2009 73(1):119-23.
11. Di Pierro GB, Baumeister P, Stucki P, Beatrice J, Danuser H, et al. A prospective trial comparing consecutive series of open retropubic and robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy in a centre with a limited caseload. Eur Urol. 2011 59(1):1-6.
12. Ficarra V, Novara G, Fracalanza S, D’Elia C, Secco S, et al. A prospective, non-randomized trial comparing robot-assisted laparoscopic and retropubic radical prostatectomy in one European institution. BJU Int. 2009 104(4):534-9.
13. Anastasiadis A, Salomon L, Katz R, Hoznek A, Chopin D, et al. Radical retropubic versus laparoscopic prostatectomy: A prospective comparison of functional outcome.
14. Guazzoni G, Cestari A, Naspro R, Riva M, Centemero A, et al. Intra- and peri-operative outcomes comparing radical retropubic and laparoscopic radical prostatectomy: Results from a prospective, randomised, single-surgeon study. Eur Urol 2006.