Dottore, ho perso il librettino

La terapia anticoagulante orale viene utilizzata nella pratica medica per indurre un processo anticoagulativo controllato del sangue con la finalità di prevenire una trombosi in soggetti a rischio. In Italia i soggetti in TAO superano il milione e, visto il progressivo invecchiamento della popolazione, è presumibile che tale numero debba notevolmente aumentare.

La terapia anticoagulante orale (TAO) viene utilizzata nella pratica medica allo scopo di indurre un processo anticoagulativo controllato del sangue con la finalità di prevenire una trombosi in soggetti a rischio.

I soggetti in TAO, in Italia, attualmente superano il milione e, visto l’andamento demografico, che indica un progressivo invecchiamento della popolazione, è presumibile che tale numero debba notevolmente aumentare. Tale aumento dipende da numerosi fattori:

• l’età avanzata;
• la standardizzazione dei metodi di laboratorio;
• l’organizzazione, sempre più capillare sul territorio, dei Centri di Sorveglianza, che hanno dimostrato, con vari trials, la sicurezza e l’efficacia della terapia anticoagulante con dicumarolici.

Si stima che limitatamente alla sola fibrillazione atriale (FA) in Europa si assisterà nei prossimi 20 anni a un incremento di due volte e mezzo, specialmente per l’aumento sempre più manifesto della vita media. La FA può essere considerata un “male silente”, in quanto è avvertita sintomatologicamente da giovani con buona funzione ventricolare, ma può non essere avvertita dagli anziani, che sono poi i maggiori portatori dell’aritmia e che essendo asintomatici si ritengoo “guariti” e sospendono il trattamento TAO col rischio delle conseguenti gravi complicanze cerebroemboliche.

Il modello di gestione comprende il controllo dei diversi tipi di test. Negli USA il modello prevalente è quello della Usual Care (UC), dove i pazienti vengono controllati dal loro medico di famiglia, che utilizza per la determinazione dell’INR sia laboratori esterni che apparecchiature presenti nel suo ambulatorio, di cui deve curare manutenzione e controllo di qualità.

In Europa, Italia compresa, il modello prevalente è quello delle Anticoagulation Clininics (AC), specializzate per la sorveglianza dei pazienti in TAO e ne rappresentano il gold standard di riferimento

Gli anziani, oltre a essere pazienti a rischio, rappresentano una percentuale elevata di pazienti in TAO e sono anche, per motivi sanitari e sociali, i più svantaggiati nel follow up. Abitano spesso in zone disagiate, decentrate e lontane dai Centri TAO e per regolare il range del loro INR e adeguare conseguentemente il dosaggio terapeutico della TAO sono costretti frequentemente a lunghe attese nei centri di valutazione, a percorrere distanze talora eccessive tra il proprio domicilio e il centro di raccolta con conseguente perdita di tempo, a “ricordare” i tempi di controllo e il valore riscontrato dell’INR.
Ne consegue che l’anziano, anche se ancora cognitivamente valido, ha bisogno di un “librettino”, cioè di un piccolo block notes dove possa essere indicato il dosaggio giornaliero del dicumarolico da assumere. L’averlo smarrito può determinare in un soggetto, spesso già avanti con gli anni, seri problemi di comportamento e di gestione della sua terapia, dovendo eseguire spesso controlli ravvicinati del suo INR.

Il vegliardo affetto da fibrillazione atriale, ai giardinetti, dove si reca giornalmente per la salutare passeggiata, incontra un suo coetaneo diabetico, che gli confida che la sua glicemia se la controlla con un apparecchio, fornito dall’ASL, a casa sua. Publio Terenzio emetteva molti secoli addietro la sua lapidaria sentenza “senectus ipsa est morbus“. Il nostro anziano, convinto da tale pregiudizio e addolorato per la perdita che sta già determinando penose compromissioni della sua qualità di vita, si reca all’ASL di appartenenza per avere informazioni sull’eventuale disponibilità di un INR Self Service, utile per il monitoraggio domiciliare dell’INR.
Fabio Zacà e Leonardo Fontanesi in un recente articolo sull’argomento apparso su Cardio Link, scrivono “la terapia dicumarolica è impegnativa, difficile, necessita di grande motivazione da parte del paziente, da parte dei Centri di Sorveglianza (CAT), da parte dei Medici o specialisti che seguono questi pazienti. Sinceramente non conosciamo nessuno felice di fare questa terapia”. Il vegliardo, inoltre, è a conoscenza che numerosi suoi coscritti, affetti come lui da fibrillazione atriale, sono stati colpiti da uno stroke più o meno devastante di tipo ischemico o emorragico, anche in rapporto a uno scorretto controllo del range terapeutico del loro INR.

Le indicazioni per una terapia anticoagulante orale trovano ulteriori indicazioni che non si limitano solo all’ambito cardiologico. Infatti, al di là della fibrillazione atriale, delle protesi valvolari, degli esiti di IMA, la terapia anticoagulante viene praticata in anziani immobilizzati (sindrome da allettamento) con rischio di TVP ed EP, in soggetti dializzati, nella malattia oncologica, nelle arteriopatie ostruttive periferiche e in molte altre situazioni.

Una delle mission di un medico empatico, è comprendere, limitare o anche abolire, ove possibile, i problemi di un suo paziente e di rendere sempre meno aggressiva non solo la patologia da trattare, ma anche di facilitare l’iter diagnostico-terapeutico a essa correlata

D’altronde, è ampiamente noto che le probabilità di insorgenza di uno stroke in soggetti fibrillanti valvolari o non valvolari, associate a uno score per la stratificazione del rischio, dipendono dalla tipologia dei fattori relativi a una specifica scala di valutazione.

Recentemente le Linee Guida Europee, nella valutazione del rischio di stroke in pazienti fibrillanti, hanno sostituito il vecchio sistema CHADS (Congestive heart failure, Hypertension, Age≥ 75 years, Diabetes, previous Stroke), basato sulla presenza di scompenso cardiaco, ipertensione, diabete e ictus pregresso con una scala che ne modifica e affina la specificità e sensibilità, la Cha2Ds2-Vasc (fattori della Chad + vascular disease, age 65-74, sex category), ponendo la sua enfasi su età, malattie vascolari e genere femminile con punteggi da 0 a 6 (0-1 basso rischio; 2-3 rischio moderato; 4-6 rischio elevato). La Cha2Ds2-Vasc si è dimostrata capace di perfezionare la stratificazione del rischio ictale nei pazienti con FA, in quanto in grado di discriminare meglio i pazienti con basso, medio ed elevato rischio e, quindi, capace di fornire indicazioni utili per una eventuale terapia con TAO . Uno studio di Olesen JB su 73.538 pazienti fibrillanti non vascolari, pubblicato su BMJ 2011; 342:d124 ha sottolineato che l’età è il principale fattore di rischio per il tromboembolismo, tant’è che il Chads2DS2-Vasc suddivide l’età in due categorie (65-74 anni vale 1 punto e > di 75 anni due punti). A sottolineare inoltre l’importanza del processo di invecchiamento, che si caratterizza per un aumento percentuale e totale delle donne anziane, la scala ha aggiunto rispetto alla precedente Chads 2 altri due fattori di rischio, il genere femminile e la storia di una malattia vascolare.

In conclusione, il nostro anziano in TAO si presenta alla sua ASL di competenza, dove viene assicurato che l’apparecchio per l’INR self esiste e gli può essere fornito. Viene, allora, preventivamente valutato, istruito e selezionato come paziente candidato, anche per le sue capacità cognitive, a poter utilizzare un coagulometro portatile, cioè una strumento costituito da un’unità di piccole dimensioni, leggero, maneggevole e facilmente trasportabile. Per la determinazione del tempo di protrombina al paziente è richiesta una sola goccia di sangue capillare (da digito puntura), che viene posta sulla striscia reattiva contenente tromboplastina e ioni calcio e in due minuti circa si può leggere sull’apparecchio il valore dell’INR. Nella pratica clinica, lo sviluppo di tali apparecchiature portatili consente la nascita del point of care testing (test eseguito nel luogo di cura) sia presso il domicilio del paziente, sia in altre localizzazioni (farmacie, ad esempio). I coagulometri portatili sono indicati nei pazienti in TAO stabilizzati, in quelli in terapia indeterminata a vita, nei pazienti relegati in casa per malattie croniche disabilitanti o residenti in zone poco accessibili, nei pazienti con prelievo venoso molto difficoltoso e infine nei pazienti con attività lavorativa che li porta ad assenze prolungate e frequenti.

Il controllo successivo della terapia può essere attuata come automonitoraggio (self – test) o come autoprescrizione (self management). Con la prima procedura il paziente può controllare il proprio INR con il coagulometro portatile tutte le volte che lo ritiene necessario, lasciando al medico di famiglia o allo specialista il compito di modulare il dosaggio terapeutico dell’anticoagulante orale.

Con il self management il paziente ha la completa gestione della Tao con risultati, derivati da numerosi studi, molto buoni rispetto ai pazienti controllati come usual care.

Il nostro anziano, finalmente soddisfatto, ritorna al suo usuale giardinetto, dove incontra un altro suo amico coetaneo, affetto da fibrillazione atriale e da anni in TAO. Entusiasta gli racconta la sua avventura e la sua soddisfazione di poter attuare, ormai senza intercessioni di chicchessia, un self-management, con notevole miglioramento della sua qualità di vita, non dovendo più recarsi periodicamente ai CA. L’amico lo ascolta in silenzio e con ironia gli domanda: “Ma come, ti pungi ancora il dito? Io non lo faccio più. Ma non lo sai che ormai c’è una pillola nuova che puoi prendere al mattino e che ti scoagula il sangue senza dovere fare continuamente esami di controllo? Informati dal tuo medico di famiglia”.

Infatti, l’industria farmaceutica sta proponendo un nuovo armamentario terapeutico, capace di sostituire il non gradito dicumarolico, così pesante sul piano gestionale. Successi importanti sono stati ottenuti con il dabigatran, già in commercio negli USA e in Canada e con gli inibitori del fattore X attivato (Xa), quali il rivaroxaban, l’apixaban che con molta probabilità saranno le molecole utilizzate nel prossimo futuro nel trattamento della FA.

Il nostro anziano, confuso, frastornato ritorna a casa, consulta internet e legge quanto di più recente la letteratura riporta sulla terapia antitrombotica e prende appunti. Apprende che al Congresso Europeo di Cardiologia è stato presentato il Trial ARISTOTLE (Apixaban for Reduction in Stroke and Other Thromboembolism Events in Atrial Fibrillation) su un nuovo inibitore orale diretto del fattore Xa, dimostratosi più efficace del warfarin, a dosaggio ottimale, nella prevenzione dello stroke e dell’embolizzazione sistemica in paziente con fibrillazione atriale.
Il Trial comprendeva 18.201 pazienti fibrillanti, studiati per quasi due anni da Christpher Granger con il nuovo farmaco vs warfarin, avente come end point primario la frequenza di stroke e l’embolizzazione sistemica. L’analisi dei dati ha dimostrato una riduzione di stroke del 21% nei soggetti trattati con apixaban.

All’anziano si illuminano gli occhi: “Ecco, questo apixaban è il mio farmaco”. Telefona al suo medico, cui espone le sue preoccupazioni e riferisce quanto appreso dalla lettura su intenet. Il medico, pazientemente lo ascolta e poi, in modo empatico lo rassicura a continuare a controllarsi con il suo apparecchio portatile, perché la pilloletta del suo amico e tutti i nuovi farmaci che ha letto sul web sono importanti, certamente, ma ancora non sufficientemente sicuri e comunque bisogna aspettare ulteriori studi di controllo prima di abbandonare la vecchia strada. L’anziano tranquillizzato segna sul suo librettino nuovo il valore 2.4 del suo INR, letto quella mattina e, tranquillizzato, assume 1 compressa di dicumarolico.

Carmine Macchione
Direttore Scientifico ACSA Magazine,
già professore di Geriatria e Gerontologia dell’Università di Torino

Bibliografia

Accietto C., Rioli D., Francesconi A. Nuovi modelli di gestione della terapia anticoagulante orale. http://win.infermierionline.net/specialistiche/self_tao.htm.
Lo Pacio Nico. La grandeur del la Cardiologie, Cardiolink XV, 3: 1-5, 2011.
Olesen JB, Lip GYH, Hamsen ML. Validation of risk stratification schemes for predicting stroke and thromboembolism in patients with atrial fibrillation: Nationwide cohort study. BMJ, 2011;342: d 124.
Testa S.Alatri A., Avanzini F. L’uso dei coagulometri portatili. http://digilander .libero.it/taotradate/coagulom.htm.
Zacà F.,Fontanesi L. INR Self- Service. Cardiolink XV/1; 12-13, 2011.