Ipertensione Arteriosa in età pediatrica: patologia importante, sottodiagnosticata e sottotrattata.

Prof. Francesco Martino
Docente del master di cardiologia pediatrica
“Sapienza” Università di Roma

L’ipertensione arteriosa (IA) in età pediatrica rappresenta un fattore di rischio significativo per lo sviluppo di aterosclerosi precoce (1).

È considerata una delle principali e potenzialmente reversibili cause di malattie cardiovascolari (MCV) e di morte in tutto il mondo (2,3). Inoltre, l’IA è un fattore di rischio per ictus, malattia renale cronica e demenza vascolare [4-6].

L’IA inizia molto presto nell’infanzia e tende a persistere nell’età adulta, come dimostrato da numerosi studi (7).

Pertanto, è fondamentale iniziare la prevenzione primaria nei primi anni di vita per intraprendere misure atte a prevenire le complicanze dell’IA (8).

Purtroppo esiste ancora un divario significativo tra i suggerimenti riportati in letteratura e la pratica clinica soprattutto pediatrica. L’American Heart Association e l’American Academy of Pediatrics sottolineano l’importanza della prevenzione primaria nel ridurre il rischio di malattie cardiovascolari nei giovani (9,10).

L’IA può essere definita primaria o secondaria.

Nei bambini l’IA secondaria è quella più diffusa. Tuttavia negli ultimi due-tre decenni, a causa di condizioni variate, la prevalenza della forma primaria ha mostrato una tendenza all’aumento dopo i 6 anni di età (11).

L’esatta prevalenza di IA in età pediatrica non è nota comunque si stima essere del 3-5% (in Italia circa 4,1 %). Negli ultimi anni s’è assistito ad un incremento della sua frequenza a causa dell’aumento dell’obesità infantile e della sedentarietà. Nei bambini con peso normale è dell’1,4%, ma sale al 7,1% in chi è in sovrappeso e al 25% in chi è obeso (12).

Sono state studiate diverse misure antropometriche per valutare la loro associazione con l’IA in età pediatrica. In un recente studio condotto su un’ampia popolazione di entrambi i sessi di età compresa tra 6 e 13 anni (5.853 soggetti), abbiamo dimostrato che la distribuzione del grasso corporeo sulle braccia è fortemente associata all’aumento della pressione arteriosa (PA) sia sistolica che diastolica. Pertanto, una semplice misurazione antropometrica come la circonferenza della parte centrale del braccio potrebbe rappresentare uno strumento per identificare i bambini a rischio di IA (13).

La diagnosi di IA nei bambini è più complicata che negli adulti per cui, spesso, rimane sottodiagnosticata. Diversamente da quanto avviene per i pazienti adulti, la definizione di IA pediatrica continua a basarsi su curve di distribuzione della PA o nomogrammi elaborati in base all’età, sesso ed altezza, anziché sul rischio di MCV e mortalità.  Nella pratica ambulatoriale le misurazioni della PA nei bambini possono essere imprecise, per cui è necessario che vengano eseguite diverse misurazioni prima di etichettarli ipertesi. Il bracciale deve essere adeguato alla taglia del bambino (circa il 40% della circonferenza del braccio). Un bracciale più piccolo sovrastima la PA, uno più largo la sottostima. Inoltre, il bambino dovrebbe essere calmo e riposato prima che vengano effettuate le misurazioni della PA. La diagnosi è più difficile nella prima infanzia e soprattutto nei bambini che piangono. Una Task Force dei servizi preventivi degli Stati Uniti del 2020 (USPTF) sottolinea che non esistono prove sufficienti per una chiara raccomandazione per monitorare i valori elevati di PA nei bambini e negli adolescenti nella fascia di età dai 3 ai 18 anni che non mostrano segni di ipertensione (14).

L’Accademia Americana di Pediatria e la Società Europea di Cardiologia raccomandano di misurare annualmente la PA nei bambini e adolescenti di età ≥ 3 anni. Tuttavia è importante misurarla ad ogni visita nel bambino obeso, in trattamento con farmaci noti per aumentare la PA, con malattie renali, con una storia di ostruzione o coartazione dell’arco aortico, con diabete (15,16).

La pressione viene definita normale quando è al di sotto del 90° percentile. Si considera invece iperteso il bambino a cui venga riscontrata una PA >95° percentile (oppure >130/80 mmHg se il paziente ha almeno 13 anni) in tre misurazioni non consecutive, eseguite correttamente e con strumenti adeguati (17)

(Tabella 1)

Definizione di ipertensione arteriosa in bambini e adolescenti secondo le linee guida dell’Accademia Americana di Pediatria.

Classificazione Bambini
	1-12 anni	Adolescenti ≥13anni
Normotensione	<90° percentile	<120/<80
Pressione elevata	da ≥90° percentile a <95°	Da 120/<80 a 129/<8
Ipertensione di grado 1	≥95° percentile + 12 mmHg oppure da 130/80 a 139/89 mmHg	Da 130/80 a 139/89
Ipertensione di grado 2	≥95° percentile + 12 mmHg oppure ≥140/90 mmHg	≥140/90

Recentemente Il Consiglio della Società Europea di Cardiologia sull’ipertensione, L’Associazione di Cardiologia Preventiva europea, L’Associazione Europea di Imaging cardiovascolare, L’Associazione di infermieristica cardiovascolare, hanno prodotto un documento per la definizione e la classificazione dell’ipertensione nei bambini e adolescenti (18).  

Sintesi del documento

1. Misurazione della pressione arteriosa:

• Due visite per confermare la diagnosi
• Consigliare il rilevamento domiciliare della pressione arteriosa per monitorare la terapia.

2- Definizione di ipertensione arteriosa:

• Utilizzare tabelle per sesso, età e altezza fino all’età di 16,1 anni;
• ≥130/85 mmHg per soggetti di età pari o superiore a 16 anni.

Trattamento

In caso di pressione arteriosa elevata le linee guida dell’Accademia Americana di Pediatria (AAP) suggeriscono, come azione iniziale, di adottare strategie preventive con modifiche dello stile di vita. E’ necessario incoraggiare una corretta alimentazione, un’attività fisica costante e il mantenimento di un peso corporeo normale. Inoltre, sarebbe opportuno educare sia i bambini che i loro caregiver sul monitoraggio della pressione sanguigna a casa che può aiutare nella gestione a lungo termine.

Le linee guida, inoltre, sottolineano che il livello di pressione arteriosa ottimale da raggiungere con i trattamenti deve essere <90° percentile o <130/80 mmHg (19).

Raccomandazioni generali

Attività fisica

I bambini e gli adolescenti dovrebbero svolgere almeno 60 minuti al giorno di attività fisica moderata principalmente aerobica, per tutta la settimana (jogging, ciclismo o nuoto).

Tre giorni alla settimana dovrebbero essere dedicati alle attività aerobiche intense necessarie, tra l’altro, a rafforzare i muscoli e le ossa. Non più di 2 ore di comportamento sedentario al giorno.

In caso di ipertensione di stadio 2, evitare gli sport agonistici.

Incoraggiare i genitori/la famiglia a creareun ambiente privo di fumo.

Alimentazione

Evitare gli zuccheri semplici (≤5% delle calorie totali), le bevande edulcorate ed i grassi saturi.

Preferire frutta, verdura e prodotti a base di cereali (idealmente, ≥ 4–5 porzioni/giorno).

Limitare l’assunzione di sodio (2300 mg/giorno).

Trattamento farmacologico

Per i bambini che rimangono ipertesi nonostante gli aggiustamenti dello stile di vita è raccomandato un trattamento farmacologico, iniziando con il dosaggio minimo raccomandato.

Se non si ottiene alcun effetto si può aumentare il farmaco fino al dosaggio completo. In alternativa, soprattutto nei pazienti con IA allo stadio 2 o con danno d’organo, è possibile iniziare con una combinazione di farmaci a basso dosaggio. In caso di inefficacia è indicato un aumento del dosaggio fino al massimo (18).

Da tener presente, però, che nei bambini sono stati testati solo pochi studi di terapie combinate rispetto agli adulti.

Le scelte terapeutiche iniziali comprendono gli inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACEi), i bloccanti del recettore dell’angiotensina (ARB), i bloccanti dei canali del calcio a lunga durata d’azione e i tiazidici diuretici (Tab. 2). Gli ACEi e gli ARB hanno ottenuto risultati migliori rispetto al placebo nel ridurre sia la pressione sistolica che quella diastolica (19).

E’ importante monitorare il trattamento farmacologico ogni 4-6 settimane per verificarne l’efficacia ed eventualmente aumentare il dosaggio e/o iniziare un ulteriore farmaco. La durata del trattamento dell’IA in un bambino o in un adolescente non è nota. Il trattamento farmacologico deve essere sempre accompagnato da corrette abitudini di vita e da alimentazione adeguata.

Tabella 2. Elenco dei principali farmaci antipertensivi utilizzati in età pediatrica.

Furosemide	0.5-2 mg/kg/die	1-2 volte/die
Idroclorotiazide	0.5-1 mg/kg/die	1-2 volte/die
Spironolattone	1 mg/kg/die	1 volta/die
Propranololo	1 mg/kg	2-3 volte/die
Atenololo	1 mg/kg/die	1 volta/die
Captopril
Neonati	0.03-0.1 mg/kg/die	2 volte/die
Bambini	1.5 mg/kg/die	2 volte/die
Enalapril	0.08 mg/kg/die	1 volta/die
Lisinopril	0.08 mg/kg/die	1 volta/die
Ramipril	6 mg/m2/die	1 volta/die
Losartan	0.75-1.5 mg/kg/die	1 volta/die
Valsartan	2 mg/kg/die	1 volta/die
Nifepidina	0.25 mg/kg/die	3 volte/die
Amlodipina	0.12 mg/kg/die	2 volte/die
Doxazosina	0.05-0.1 mg/kg/die	1-2 volte/die
Minoxidil	0.1-0.2 mg/kg/die	1 volta/die

Conclusioni

Considerando che l’IA può portare a eventi cardiovascolari significativi se non adeguatamente trattata, una diagnosi corretta, l’educazione del paziente e i trattamenti sono obbligatori, e questi dovrebbero essere gestiti da figure professionali esperte. L’IA in età pediatrica dovrebbe essere presa sul serio sia dai medici che dalle famiglie.

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