La formazione in medicina nel Sistema Universitario italiano: Medicina Interna e Geriatria

La  revisione dell’ordinamento didattico del Corso di Laurea di Medicina e Chirurgia (CLMeC, denominato LM-41) ha portato alla indicazione dettagliata degli obiettivi formativi più rilevanti del Settore Scientifico Disciplinare (SSD, denominato MED/09) che comprende medicina interna, geriatria, medicina d’urgenza e medicina generale. Tali indicazioni  dovevano tenere conto della realtà epidemiologica e demografica cioè dell’aumento progressivo delle persona anziane e della emergenza delle malattie croniche con conseguente disabilità e anche della strutturazione del sistema sanitario nazionale (SSN).

Il CLMeC deve fornire allo studente la preparazione teorico-pratica necessaria all’esercizio della professione medica in autonomia  (vedi Gazzetta Ufficiale Serie Generale 157 del 9.7.2007). Nell’ordinamento didattico della LM-41, il MED/09 si trova in diversi ambiti/settori del curriculum formativo con un numero elevato di crediti formativi universitari (CFU) da assegnare su proposta dei Docenti.
Un aspetto innovativo che avrebbe dovuto influenzare la strutturazione del curriculum formativo del CLMeC è che l’esame di stato postlaurea per l’abilitazione alla professione di  Medico-Chirurgo prevede anche la Medicina generale, attualmente non insegnata dai Docenti del SSD MED/09, ma dai medici di famiglia.
Secondo l’ordinamento del 2007 “I laureati dovranno essere dotati delle basi scientifiche e della preparazione teorico-pratica necessarie ai sensi della direttiva 75/363/CEE all’esercizio della professione  medica e della metodologia e cultura  necessarie per la pratica della formazione permanente, nonché  di un livello di autonomia  professionale, decisionale e operativa  derivante da un  percorso formativo caratterizzato da un approccio olistico ai problemi di salute, delle persone sane o malate anche in relazione all’ambiente chimico-fisico, biologico e sociale che le circonda”.

Per quanto riguarda i problemi emergenti legati alle persone anziane, si legge: “i laureandi dovranno aver acquisito: le conoscenze delle modificazioni fisiologiche dell’invecchiamento e delle problematiche dello stato di malattia nell’anziano e la capacità di pianificare gli interventi medici e di assistenza sanitaria nel paziente geriatrico”.
Mancano altri riferimenti all’anziano che utilizza in modo prevalente  e crescente risorse sanitarie di ogni tipo. Come è noto, l’approccio corretto alle malattie croniche prevede l’interdisciplinarietà e l’utilizzo della riabilitazione che, notoriamente, è disciplina marginale del CLMeC.
Un esempio di curriculum formativo è leggibile al sito: http://www.med.unipg.it

La didattica medica ha fatto riferimento al classico triangolo di Flexner, ormai centenario, che riporta i tre punti fondamentali della didattica: la cura del paziente, l’insegnamento e la ricerca, opportunamente integrate fra loro.  
Le nuove acquisizioni e i progressi in campo medico e sociale portano a proporre  una piramide, al posto del triangolo, per rappresentare l’evoluzione della complessa attività formativa del CLMeC: all’apice della piramide stanno il paziente (patient centered care), la famiglia e la comunità con i problemi di sicurezza e appropriatezza. Alla base della piramide è la cultura presente nelle strutture che concorrono alla didattica comprese le procedure utilizzate e la loro appropriatezza. Le tre pareti intermedie rappresentano le attività del sistema complessivo di cura con i suoi diversi ambiti: esse collaborano fra loro con continuità, operando verifiche per quanto riguarda la qualità e i risultati ottenuti.

Gli ospedali delle aziende miste,  quelli con mission didattica o aziende ospedaliere-universitarie, sono purtroppo organizzati prevalentemente per andare incontro alle necessità amministrative e funzionali delle strutture stesse (si pensi alle guardie notturne). Non sono in primo piano la patient centered care e l’interdisciplinarietà; le esigenze didattiche derivanti dalla presenza degli studenti sono solo parzialmente soddisfatte. L’ospedale continua ad avere un ruolo assolutamente prevalente nella preparazione del futuro medico; la medicina territoriale o primary care ha rilevanza didattico-formativa marginale anche se le prestazioni e le consultazioni avvengono proprio in questo setting. La presenza di un numero crescente di anziani affetti da una o più malattie croniche (multimorbilità) con variabili disabilità associate rende particolarmente irrazionale la cronica emarginazione della medicina generale e della geriatria. Gli ambiti curativo-assistenziali che dovrebbero essere inseriti diffusamente sono le strutture per anziani, le cure domiciliari, l’assistenza domiciliare integrata e la lungodegenza. La loro rilevanza è tale che  avrebbe dovuto indurre le Facoltà di Medicina a esprimere progetti e idee per affrontare con appropriatezza le attività medico-sanitarie in questi ambiti: non è stato così.

Anche il Pronto Soccorso (PS) è irrinunciabile sede didattica. In passato i Medici Internisti non lo ritennero rilevante dal punto di vista formativo così come la Medicina Generale. Mancarono illuminate scelte accademiche (Fig. 1).

Fig. 1– Le attività curativo-assistenziali dovrebbero coincidere con quelle didattico-formative. Si evidenziano i diversi ambiti di cura, le transizioni fra gli stessi e alcune metodologie che dovrebbero essere fondamentali anche per la didattica. Il mantenimento della salute è un obiettivo primario delle cure primarie. La dimissione è momento critico: la transizione richiede molte volte un piano curativo-assistenziale. Il coinvolgimento del Nursing nelle varie sedi dovrebbe essere maggiore e qualificato. La didattica del CLMeC si svolge soltanto all’ospedale e quasi esclusivamente nei Reparti di degenza.
VMD: valutazione multidimensionale geriatrica; DRG: diagnosis related groups; RUG III: resources utilization groups; ADI: assistenza domiciliare integrata.

Nelle attività formative dei corsi di laurea della Facoltà di Medicina e Chirurgia continua a esserci  troppo ospedale e poco territorio. Non si deve dimenticare che una percentuale elevata di cittadini con problemi di salute si rivolge al PS degli ospedali senza consultare il proprio medico, aumentando così la possibilità di ricoveri impropri. Questo dato  testimonia le carenze, anche culturali, della medicina territoriale sprovvista di percorsi certi e servizi disponibili con continuità per il cittadino.

Gli obiettivi della didattica del CLMeC

Nella programmazione didattica delle discipline del SSD MED/09 del CLMeC  si deve considerare la Figura 2: la rilevanza delle cure ospedaliere nell’evitare le morti premature è comparativamente modesta. Dovrebbe essere lasciato più spazio all’apprendimento delle procedure per prevenire gli eventi  che si realizzano nella vita quotidiana, sul lavoro, nel tempo libero e migliorare le condizioni ambientali e gli stili di vita (NEJM 2007; 357:1221-8,  Schroeder SA) http://www.nextgenmd.org/archives/731 in particolare l’esercizio fisico e l’alimentazione.
Il SSD MED/09 comprende discipline fondamentali per l’attività del futuro Medico: oltre alla Medicina Interna e alla Medicina d’Urgenza, discipline che riguardano il setting ospedaliero, crescente è la rilevanza della Geriatria e della Medicina Generale rivolte anche o in prevalenza ad ambiti curativi territoriali,  trascurati nel curriculum del CLMeC e del Corso di laurea in  Infermieristica. La distribuzione dei crediti formativi (CFU) e il coinvolgimento di docenti universitari in questi ambiti è veramente scarsa o inesistente.

 

Fig. 2 – Fattori che  contribuiscono in varia misura alla mortalità prematura.

Il rapporto medico-paziente deve essere perfezionato attuando un’effettiva  empatia per rendere efficace la relazione con il paziente, i suoi problemi e bisogni. Il Medico deve essere in grado di apprezzare la qualità della vita e le aspettative di salute del proprio cliente, fornendogli anche suggerimenti per comportamenti salutistici di prevenzione. Queste nozioni pratiche dovrebbero essere “insegnate” solo da Docenti che hanno rapporti con i pazienti/clienti. Ma non è così.
Obiettivo fondamentali della medicina è certamente la cura appropriata delle malattie, ma questa avrà successo soprattutto se la diagnosi sarà precoce, se la vita è condotta in salute e se, quando si invecchia, si mantengono la propria autosufficienza e una buona qualità di vita.

Confronti

In Europa e negli USA l’insegnamento extraospedaliero e i Dipartimenti Didattici di Cure Primarie (family medicine) sono presenti in molti Atenei con risultati positivi anche per la ricerca. In Italia questo non avviene e non succederà (Fig. 3). Analoga considerazione si deve fare per il nursing, Corso di Laurea in Infermieristica, tenendo presente la crescente richiesta di figure specializzate nell’assistenza di persone anziane.

La decisione di delegare completamente l’insegnamento della  Medicina Generale a Docenti non universitari è stata debole e improduttiva. Sebbene il problema più enfatizzato a livello accademico sia “ricerca & sviluppo” (la ricerca clinica applicata dovrebbe essere obiettivo prioritario), altrettanto importante è l’organizzazione e la qualità delle cure e il trasferimento delle nozioni là dove servono, come nel caso della medicina territoriale, ma questo obiettivo non è stato perseguito. Pertanto si dovrebbero migliorare le performance didattiche della medicina accademica relativamente al SSD MED/09 utilizzando le risorse universitarie a disposizione e con nuovi ruoli nelle discipline più carenti, Medicina Generale e Medicina d’Urgenza. Recentemente il Governo inglese ha avanzato la proposta di affidare  la gestione del budget sanitario alle associazioni dei medici di famiglia, eliminando oltre 10000 burocrati della sanità: in Italia non sarebbe possibile!

Fig. 3 –  Rapporti fra cure primarie, secondarie o intermedie (strutture per anziani, ma non solo) e terziarie (ospedale). L’uso di metodologie e processi analoghi (cartella clinica informatizzata) facilita la qualità delle cure continue. Le attività didattico-formative del CLMeC  avvengono esclusivamente, persistentemente ed erroneamente nelle cure terziarie (ospedale). Invece la didattica dovrebbe iniziare proprio dalle cure primarie.

Il problema della Medicina Interna, che non è la Geriatria

Il SSD MED/09 non ha considerato  le esigenze legate all’emergenza delle malattie cronico-degenerative che richiedono un approccio diverso al malato e ai suoi bisogni. Nel modello curativo-assistenziale delle malattie croniche sono di estrema rilevanza gli interventi preventivi che si basano anche sulla informazione-educazione del paziente, aspetti carenti nell’approccio dell’attuale Medicina Generale che tende a curare il soggetto già malato (medicina di attesa). La Figura 3 identifica gli ambiti curativi e i loro necessari rapporti per assicurare la continuità delle cure e dell’assistenza. La Medicina accademica non ha manifestato adeguata cultura del futuro della sanità che non è stato vissuto come progetto, ma dominato dai tradizionali obiettivi non proprio innovativi del CLMeC (se paragonati a quelli internazionali facilmente consultabili sui siti web delle Facoltà mediche).
Servono precise definizioni dei requisiti culturali e professionali (skills) minimi per una buona didattica: non serve continuare ad affermare che la Geriatria non aggiunge nulla alla Medicina Interna tradizionale; questa  si è via via spogliata delle innumerevoli virtù specialistiche.
La valutazione multidimensionale geriatrica (VMD), strumento tecnologico clinico della Geriatria, è un notevole passo avanti nella cura e nell’assistenza  delle malattie croniche che richiedono un approccio particolare in cui i processi curativi e la gestione del paziente diventano autentici  skills. La si dovrebbe inserire come irrinunciabile nel curriculum formativo del medico come  l’apprendimento del minimum geriatric competencies sulle grandi sindromi geriatriche troppo spesso ignorate (vedi il sito:  http://www.geriatria.unimo.it/area_studenti.html e http://www.pogoe.org/IMFM_Competencies).
Consultando i tanti siti disponibili dei Corsi di Laurea in Medicina e Chirurgia si potrà constatare che le competenze geriatriche non sono richieste allo studente tranne che in alcune realtà.
Le procedure curative e assistenziali attuate nelle UO di  Geriatria sono in grado di ridurre la mortalità a un anno dalla dimissione del pazienti ricoverati (JAGS 2010; 58: 1642-8 e risultati preliminari del Codice Argento http://assets1.pubget.com/search?from=20863323&page=3&q=issn%3A0002-8614+vol%3A58+issue%3A9&sort=oldest).

Didattica, ricerca e assistenza: entità non separabili

Nella più recente evoluzione della Medicina accademica hanno prevalso modificazioni di tipo economico e normativo. Ben poco si è fatto per adattare la struttura organizzativa e operativa delle Aziende integrate Ospedaliero-Universitarie (AOU) alla mission fondamentale rappresentata da ricerca e didattica. Il compito del Docente clinico è notoriamente tripartito fra educazione/ricerca/cura e come tale dovrebbe essere complessivamente valutato sia a livello accademico che ospedaliero-sanitario. I Dipartimenti integrati non sempre sono funzionali all’insegnamento e alla didattica formativa: l’ambiente assistenziale dovrebbe essere di supporto all’attività didattica che richiede esperienze dirette e qualificate utilizzando metodologie innovative. La formazione e l’insegnamento  non possono prescindere da un contatto fra docenti e i singoli discenti che devono essere aiutati, consigliati e giudicati in itinere perché raggiungano la richiesta e necessaria professionalità. Quindi si ravvisa la necessità di rimodellare le aziende che fanno didattica in modo che, in un circolo virtuoso, assistenza e didattica si supportino vicendevolmente per realizzare  obiettivi comuni.
Il caso della Medicina Generale, disciplina MED/09, delegata a Docenti esterni a contratto, è un esempio negativo da correggere.

Soluzioni da considerare e possibili progetti

Le considerazioni elencate si prestano a proposte da avanzare nelle sedi opportune  per migliorare la visibilità delle discipline del SSD MED/09  che  hanno modeste risorse di Docenti e non usufruiscono di spazi adeguati (cioè di CFU) nel SSD MED/09.

Per la Medicina Generale si può sperimentare, su proposta del SSD MED/09 e su richiesta della Facoltà, un laboratorio-ambulatorio didattico di Medicina Generale in cui, d’accordo con l’azienda USL e le sue componenti medico-infermieristiche (di solito già organizzate in Dipartimenti di cure primarie), si mettono a punto metodologie didattiche per fornire al laureando  conoscenze anche pratiche con le quali affrontare le emergenti esigenze: prevenzione, partecipazione del cittadino, informazione ed educazione, attenzione ai problemi ambientali che influenzano la salute (attività fisica e alimentazione), diagnosi precoce utilizzando anche accertamenti strumentali elementari; maggiore attenzione alle informazioni fornite dall’anamnesi famigliare per un’incisiva prevenzione; insegnamento dei rischi della terapia farmacologia e delle abitudini di vita, con particolare attenzione agli eventi avversi e al rischio clinico.

La cartella clinica informatizzata deve essere implementata a questo livello: sarà utilizzata quella della rete informatica della Azienda Ospedaliera o Sanitaria che i corsi di laurea devono adottare e farne un obiettivo didattico fondamentale.
In questo ambulatorio sperimentale si insegna l’approccio alla fragilità clinica, alle malattie cronico-degenerative che traggono giovamento da interventi preventivi soprattutto riabilitativi. I segni e sintomi tradizionali non sono molto utili inizialmente: servono indagini funzionali facilmente realizzabili come la misura della velocità del cammino, il tempo per il chair standing, la misura della forza muscolare (handgrip), la compilazione accurata della scala IADL (attività strumentali della vita quotidiana), la corretta misurazione nel tempo del peso corporeo e dell’altezza. Anche tecnologicamente: ogni anno gli anziani dovrebbe essere sottoposti a VMD.

Un  crescente numero di anziani accedono agli ambulatori del Medico di Medicina Generale (MMG)  senza che  questo abbia acquisito nel CLMeC un’adeguata esperienza per quanto riguarda l’approccio clinico basato sulla VMD, e senza che abbia svolto esperienze  in setting adeguati (strutture per anziani). La frequentazione di queste strutture da parte dei docenti e degli studenti è da raccomandare e da realizzare.

La didattica della Medicina d’Urgenza richiede applicazione e conoscenze specifiche, alquanto carenti fra i Docenti MED/09 che a vario titolo, ma in numero esiguo, insegnano questa fondamentale disciplina. Questa operativamente si basa sull’obsoleto TRIAGE e sulla collaborazione operativa con infermieri dedicati alla compilazione di questo strumento. Si ricorda la Society for Academic Emergency Medicine (SAEM) che ha prodotto un curriculum di clinical practice al quale fare riferimento. Docenti MED/09 dovranno essere inseriti nelle strutture integrate che operano nei DEA (Dipartimenti di Emergenza e Accettazione) in modo che si possano formare e qualificare e possano essere in grado di apportare competenza e contributi scientifici in un settore di fondamentale e crescente rilevanza e impatto.
Il numero di anziani che va al DEA è aumentato, ma i comportamenti e l’approccio sono sempre gli stessi. Spesso l’anziano va al pronto soccorso senza consultare il Medico di famiglia. È dimesso senza ricevere adeguate attenzioni, soprattutto nel senso della continuità delle cure, vedi Figura 1. Si ritiene indispensabile la valutazione funzionale e cognitiva dell’anziano che va al pronto soccorso.

Per quanto riguarda la Geriatria: l’insegnamento dei fenomeni che si verificano durante l’invecchiamento a livello di prestazioni fisiche e mentali è fondamentale per ogni disciplina, in ogni corso di laurea e scuola di specializzazione. È una nuova e necessaria semeiotica e metodologia clinica basata sul rilievo delle prestazioni funzionali. Pertanto serve un forte richiamo non solo  all’arte di visitare, ma anche a integrare l’approccio con contenuti funzionali.  Facendo  riferimento alla Figura 1 è evidente che la didattica e la formazione geriatrica debbano essere spalmate su tutti i setting descritti anche in Figura 3.

L’utilizzo di una o più strutture intermedie residenziali-sanitarie (RSA d’insegnamento) per la didattica è da prevedere nei Corsi  di Laurea in Medicina e Chirurgia, in Infermieristica e anche in Fisioterapia, oltre che nelle scuole di specializzazione dell’area medica. In questa sede si insegneranno i principi della valutazione multidimensionale geriatrica e delle metodologie più appropriate per affrontare con tecnologia adeguata le sindromi geriatriche e gli esiti delle malattie cronico degenerative troppo spesso omesse nelle diagnosi ospedaliere. Nelle RSA d’insegnamento potranno essere apprese  procedure uniformi per la valutazione dei pazienti con multimorbilità e disabilità di vario  grado; così facendo si potranno creare banche dati indispensabili alla didattica e alla ricerca.  I posti letto complessivi  nelle residenze sono oltre 210.000 di cui il 72% per gli anziani, con enormi differenze regionali: l’attività sanitaria in queste strutture è poco nota, soprattutto per quanto riguarda la qualità e i risultati.

L’asserita identità della casistica delle UO di Geriatria e di Medicina è confondente se non si considerano le modalità degli interventi che si intraprendono sui vecchi malati: troppo spesso l’anziano ricoverato è dimesso in condizioni funzionali peggiori rispetto all’ingresso. Nelle UO di Medicina notoriamente non si diagnostica il delirium, la malnutrizione, l’incontinenza urinaria, la depressione, la disabilità: pertanto il loro impatto didattico non è adeguato alle esigenze di una medicina centrata sui bisogni del paziente.

Alcuni settori interdisciplinari come l’Ortogeriatria e la Psicogeriatria rappresentano esempi chiari di modalità operative e di gestione che possono garantire la continuità assistenziale e curativa. La Figura 4 propone le attività previste dalla Ortogeriatria che ogni medico dovrebbe conoscere per l’impatto favorevole che ha sugli outcomes.

Fig. 4 – Percorso di cura ospedaliero di un paziente con frattura femorale.

Alla Geriatria competono altre problematiche emergenti come le terapie antiaging intese come metodologie, soprattutto non farmacologiche, per prolungare la durata della vita senza incorrere in disabilità fisiche e mentali (healthy aging): importanti argomenti didattico-formativi.
La Geriatria è la medicina della complessità gestionale, essendo basata sulla pluralità dei saperi e sulla sua capacità di misurare qualità e risultati dei suoi interventi. La didattica e la formazione geriatrica si realizzano anche sul territorio, in particolare nelle strutture per anziani. Per quanto riguarda l’anziano all’ospedale esistono risorse didattiche online come quella al sito. http://champ.bsd.uchicago.edu.
La Geriatria  deve essere coinvolta nelle cure palliative. L’evento morte fa parte della storia della vita e il geriatra lo deve affrontare con appropriatezza (vedi: http://www.geripal.org/ ). I problemi etici connessi sono importanti e richiedono collaborazione con altre discipline; gli interventi sanitari e le decisioni devono  tener conto delle decisioni anticipate del paziente evitando per quanto possibile l’accanimento diagnostico e terapeutico e tenendo sempre presente la speranza di vita del paziente.

L’impiego dell’informatica è fondamentale non solo per uniformare la didattica, ma anche per agevolare lo studente di Medicina  nell’apprendimento delle procedure diagnostiche e terapeutiche. Si potrebbero creare moduli didattici in rete su contenuti fondamentali e irrinunciabili. L’impiego di tecnologie didattiche innovative è una necessità: l’e-learning deve essere incentivato fino al mobile learning (m-learning) che utilizza strumenti in rete come l’iPhone o altri palmari. Si potranno così insegnare con profitto i sistemi per la corretta raccolta dell’anamnesi e la prescrizione  farmacologica senza errori, evitando le tanto frequenti  interazioni fra i farmaci. La compilazione corretta della cartella clinica informatizzata diventerà più agevole e necessaria anche per agevolare il lavoro interdisciplinare e la continuità assistenziale.

Conclusioni

L’ordinamento didattico del CLMeC recentemente introdotto non sembra in possesso dei contenuti necessari a far fronte alle esigenze di un Sistema Sanitario moderno e centrato sul paziente e che richiede ampie revisioni della sua organizzazione. Non tiene conto che quasi il 50% delle attività della Sanità Pubblica sono destinate ai vecchi e non è strutturato per insegnare ad affrontare i problemi delle malattie croniche e della disabilità. La VMD geriatrica non è argomento didattico nei vari ambiti curativi. Le ripercussioni sulla sanità reale sono rilevanti e negative per molti utenti e comportano squilibri e non collaborazione fra i diversi ambiti.
È certamente vero però che ogni Docente ha autonomia e libertà per poter realizzare sul campo una buona didattica formativa nei diversi settori che abbiamo definito critici.

Gianfranco Salvioli
Professore di Geriatria f.r.
Università degli studi di Modena e Reggio Emilia