Novità tecnologiche in gastroenterologia
Le malattie dell’apparato digerente rappresentano ancora un motivo di preoccupazione per il malato e un’enorme spesa per il sistema sanitario pubblico e quello assicurativo privato, nonostante gli importanti progressi effettuati in campo medico gastroenterologico. La prevenzione e la diagnosi precoce sono gli obiettivi della ricerca in gastroenterologia.
La più diffusa dell’apparato digerente è la malattia da reflusso dell’acidità gastrica in esofago. La patologia è dovuta a una incontinenza della valvola posta nel tratto di esofago inferiore (LES, Lower Esofageal Sfiniter). Per motivi non del tutto chiari il LES può diventare incontinente e il materiale gastrico (succo acido e/o bile) refluisce a livello esofageo ove causa erosioni di mucosa e comparsa di sintomatologia dolorosa e urente anche molto intensa. L’intensità del dolore può essere paragonata a quella della goccia di limone su un taglietto delle dita. A livello dell’esofago il dolore può assumere caratteristiche insopportabili, peggiora drasticamente la qualità di vita e pone problemi di diagnosi differenziale con la patologia cardiaca ischemica (infarto, angina).
A volte i sintomi sono atipici con tosse, faringite cronica e frequentemente resistenti alla terapia. In questi casi è utile la pH-impedenzometria esofagea multicanale delle 24 ore (1). Questo esame permette di registrare il pH, la direzione e la velocità del passaggio di liquidi e gas in esofago con un’analisi completa del disturbo della motilità esofagea e quindi è indispensabile per impostare corrette scelte terapeutiche sia mediche sia chirurgiche.
Esofagogastroduodenoscopia
L’accertamento diagnostico di prima scelta per la malattia da reflusso rimane l’esofagogastroduodenoscopia. Gli strumenti di ultima generazione sono molto sottili e dotati di una visione in alta definizione digitale (HDTV) con ingrandimento. Permettono di individuare dettagli della configurazione della mucosa e dei capillari sottostanti migliorando l’identificazione della flogosi, della displasia e del tumore. L’esame istologico è sempre necessario, ma il punto in cui si fa il prelievo è molto più preciso. La luce bianca emessa dallo strumento può essere variata con sorgenti di luce a banda stretta (NBI, Narrow Band Imaging) che penetra il tessuto più in profondità e visualizzando la struttura capillare definisce con più precisione l’architettura di polipi adenomatosi (fig. 1) e di neoplasie. L’utilizzo di strumenti NBI con magnificazione è utilizzato nella diagnosi precoce dell’early gastric cancer e nella definizione delle salienze polipoidi dell’intestino (2). Nuovi strumenti a visione HDTV con magnificazione e NBI sono disponibili anche per la colonscopia (3).
Fig. 1 – Visione di micro polipo sessile del colon con illuminazione NBI. L’architettura adenomatosa è chiaramente riconoscibile.
Un nuovo rilevatore elettromagnetico real time in 3D della posizione del colonscopio nell’addome semplifica notevolmente le manovre per la progressione dello strumento e quindi limita il discomfort per il paziente senza necessità di utilizzo di apparecchi radiologici. L’utilizzo di questo strumento è indicato nel caso di colonscopie effettuate da endoscopisti in formazione. La colonscopia totale rappresenta il gold standard per la prevenzione del cancro del colon retto. Studi su larga scala con l’utilizzo di strumenti HDTV non sono ancora disponibili. Si presume che i primi risultati su larghe casistiche dopo la diffusione di questi strumenti in termini di riduzione del cancro del colon si avranno dopo il 2020 (4). Con gli endoscopi di ultima generazione l’angolo di visione è ulteriormente ampliato e il canale operativo è stato ulteriormente allargato. Attraverso il canale operativo è possibile introdurre strumenti che sono continuamente migliorati: aghi di diverse forme e lunghezze, pinze bioptiche, bisturi elettrici, forbici, anse per polipectomia, punti per suturatrici, cestelli per il recupero dei frammenti di tessuto e dei polipi resecati.
Colonscopia virtuale
La colonscopia virtuale consiste in una TAC senza contrasto effettuata dopo preparazione intestinale e con minima insufflazione di aria o di C02 per distendere l’intestino nel momento dell’esame (5). La sensibilità della colonscopia virtuale nell’individuare lesioni polipoidi è di poco inferiore, rispetto alla colonscopia endoscopica. Con la colonscopia virtuale è impossibile fare prelievi o asportare polipi, valutare le variazioni di colore e le lesioni superficiali della mucosa. L’invasività e gli effetti collaterali sono molto ridotti pertanto può essere utilizzata in un contesto clinico molto preciso. I notevoli progressi delle ultime apparecchiature radiologiche proiettano l’indicazione della colonTC verso nuovi limiti. Sono in corso di valutazione impieghi della colonTC come screening del cancro al colon. La scelta della giusta procedura dipende dal gastroenterologo il quale può scegliere in base ai sintomi e alla storia familiare, il test più o meno invasivo utile alla soluzione del problema del malato.
Mediante la tecnica del ponfo intramucoso è possibile determinare uno scollamento della mucosa dalla sottomucosa e praticare una mucosectomia allargata (EMR, endoscopic mucosal resection) (fig. 2). Sulla estremità puntale degli strumenti endoscopici è possibile inserire dei dispositivi a cappuccio (cilindri trasparenti su cui vengono montati elastici in gomma da 6 a 10) che permettono la legatura delle varici esofagee con il gastroscopio o la legatura delle emorroidi con il colonscopio. Negli ultimi tempi sono cambiati i materiali e la progettazione rendendo questi strumenti più sicuri e più facili da utilizzare. È possibile posizionare sino a 10 elastici con un’unica introduzione dell’endoscopio.
Fig. 2 – Tecnica di sollevamento della mucosa mediante ponfo intramucoso. La tecnica viene utilizzata per la rimozione di polipi sessili, per la ischemizzazione di grossi polipi peduncolati e per la mucosectomia di aree piane di mucosa. La mucosa sollevata può venire asporta con ansa (come indicato in figura), con elettrobisturi con punta isolata o aspirata con cappucci posti sulla sommità dell’endoscopio e quindi resecata.
Colonscopia a progressione automatica
Molto interessante è un nuovo sistema di colonscopia a progressione automatica costituito da un colonscopio robotizzato (Endotics) che risale il colon in modo pilotato con joystick dall’operatore (6). Lo strumento è monouso quindi non presenta rischi di inappropriata disinfezione. L’esame non è per nulla doloroso anche se la durata media è leggermente superiore alla colonscopia tradizionale. Per ora non sono disponibili strumenti con possibilità di operatività. La visione è decisamente ottimale. Il costo è ancora un freno all’utilizzo di questo strumento.
Minisonde ecografiche
Sono disponibili delle minisonde ecografiche (fig. 3) che passano attraverso il canale operativo dell’endoscopio e, appoggiate su punti specifici patologici, permettono di ricostruire delle immagini ecografiche dettagliate della lesione. Questa tecniche, richiedono competenze endoscopiche e di ultrasonografia per ora raramente riscontrabili in unico operatore.
Fig. 3 – UM-2R Minisonda ecografica Olympus.
Videocapsula
La videocapsula (fig. 4) è una capsula endoscopica delle dimensioni di 11x 26 mm provvista di videocamera a ciascuna delle estremità. La videocamera esegue da 4 a 18 fotogrammi al secondo e li invia a un ricevitore esterno portato a tracolla (7). I fotogrammi vengono successivamente elaborati da un computer e forniscono una documentazione cinematografica all’interno del tubo digerente. Le videocapsule sono a perdere. L’utilizzo principale avviene prevalentemente per l’intestino tenue (fig. 5) dove il lume è ristretto e la peristalsi costante e progressiva. Per l’esofago nel quale transito è molto veloce viene proposta la video capsula a 18 fotogrammi al secondo. Per lo stomaco non viene utilizzata in quanto la cavità è ampia e sovente la mucosa è ricoperta da muco, inoltre la capsula si orienta casualmente pertanto molte zone possono rimanere in ombra. Lo stesso vale per il colon, dove l’orientamento casuale della capsula e l’irregolarità della peristalsi determinano punti oscuri. L’utilità della videocapsula per il colon nello screening del cancro è attualmente allo studio (8). La videocapsula può essere ritenuta in caso di stenosi serrata delle viscere, ma questo evento in realtà comporta un rischio limitato in quanto, di per sé la capsula anche se trattenuta non comporta danni, inoltre se non passa significa che verosimilmente si tratta di stenosi serrate di meno di 4 mm e pertanto di interesse chirurgico. Comunque nel caso di sospetta stenosi (per esempio suggerita da una TC) è possibile effettuare un test con una pseudocapsula di amido solubile (Patency) che si autodistrugge in un periodo di 48-72 ore.
Fig. 4 – Videocapsula Given per il colon dotata di dispositivi a tempo per la registrazione del passaggio nel colon e dotata di due fotocamere.
Fig. 5 – Videocapsula Given: immagine dell’intestino tenue con punto di sanguinamento da angiodisplasia.
Risonanza magnetica
Notevoli progressi sono stati fatti nella caratterizzazione anatomopatologica dei noduli epatici della rigenerazione cirrotica e dell’epatocarcinoma (9). Nella diagnosi di queste lesioni l’ecografia, con la somministrazione di contrasto, nei nodi dubbi, in mani esperte rappresenta sempre l’esame di prima scelta. La risonanza magnetica multifasica con contrasto di gadolinio e con la valutazione dell’uptake dell’ossido di ferro superparamagnetico permette una ricostruzione in 3D del nodulo con una sensibilità diagnostica in nodi maggiori di un cm pari al 92% (10).
La risonanza riveste quindi un ruolo importante nella valutazione morfologica dei noduli epatici (fig. 6), anche se la TAC spirale multifasica con contrasto rimane nella pratica l’esame più semplice e rapido da richiedere. Il follow-up clinico-ecografico nelle epatopatie croniche è fondamentale in quanto la scoperta precoce della lesione neoplastica sospetta ne permette un adeguato trattamento. I tumori epatici possono essere curati mediante terapie mini invasive ecoguidate, con radiofrequenza a microonde o alcolizzazione con elevata possibilità di guarigione.
Fig. 6 – Risonanza magnetica epatica con gadolinio. Aree di fibrosi: frecce nere. Nodo neoplastico: freccia bianca. (Faria S. et al. Radiographic 2009;29:1615-1635).
Le nuove tecnologie presuppongono frequenti aggiornamenti e revisioni organizzative del lavoro e adeguati periodi di addestramento. Il progresso tecnologico è capillare e permette un notevole miglioramento delle prospettive diagnostiche e terapeutiche.
E. Gaia
Già Direttore S.C. Gastroenterologia, Ospedale S. Luigi, Orbassano (TO)
S. Gaia
Dirigente medico. Gastroenterologia, Ospedale S. Giovanni Battista. Torino
Bibliografia
1. Ghoshal UC, Singh R, Misra A. Esophageal function tests in clinical practice: a review. Trop Gastroenterol. 2010;31(3):145-54.
2. Kaise M, Kato M, Tajiri H. High-definition endoscopy and magnifying endoscopy combined with narrow band imaging in gastric cancer. Gastroenterol Clin North Am. 2010 Dec;39(4):771-84. Epub 2010 Oct 8.
3. Hoffman A, Kagel C, Goetz M, Tresch A, Mudter J, Biesterfeld S, Galle PR, Neurath MF, Kiesslich R. Recognition and characterization of small colonic neoplasia with high-definition colonoscopy using i-Scan is as precise as chromoendoscopy. Dig Liver Dis. 2010; 42(1):45-50.
4. Lambert R. Colonoscopy: maximizing detection and characterization. Gastroenterol Clin Biol. 2009 ; 33(8-9):737-46.
5. Sutherland T, Coyle E, Lee WK, Lui B. Diagnosing colorectal polyps and masses – the use of CT colonography. Aust Fam Physician. 2011 ;40(3):117-20.
6. Tumino E, Sacco R, Bertini M, Bertoni M, Parisi G, Capria A. Endotics system vs colonoscopy for the detection of polyps. World J Gastroenterol. 2010 Nov 21;16(43):5452-6.
7. Delvaux M, Gay G. International Conference on Capsule and Double-Balloon Endoscopy (ICCD). Endoscopy. 2011 43(6):533-9.
8. González-Suárez B, Llach J. The New Generation of the Pillcam Colon Capsule: A Non-Invasive Alternative IN Colorectal Cancer Screening? Gastroenterol Hepatol. 2011 ;34(5):346-351.
9. Subba R Digumarthy, Dushyant V Sahani, and Sanjay Saini. MRI in detection of hepatocellular carcinoma (HCC). Cancer Imaging. 2005; 5(1): 20–24.
10. Silvana C. Faria, Karthik Ganesan, Irene Mwangi, Masoud Shiehmorteza, Barbara Viamonte, Sameer Mazhar, Michael Peterson, Yuko Kono, Cynthia Santillan, Giovanna Casola, and Claude B. Sirlin. MR Imaging of Liver Fibrosis: Current State of the Art. Radiographics October 2009; 29:1615-1635; doi:10.1148/rg.296095512
