Nuova metodica nel trattamento delle varici degli arti inferiori (EVLT- RF)

EVLT indica il trattamento endovenoso con metodica Laser o Radio Frequenza che sostituisce di fatto il trattamento classico della incontinenza safenica, rappresentato dalla safenectomia o stripping safenico. Così come avviene con la safenectomia, EVLT mira alla eliminazione del reflusso safenico, ovvero di quelle inversioni di flusso (dall’alto verso il basso e non viceversa) che in un gran numero di pazienti affetti da insufficienza venosa cronica degli arti inferiori si verificano nella vena suddetta a causa del mancato funzionamento delle strutture valvolari. Contrariamente a quanto avviene con la safenectomia, EVLT (Fig.1) non consegue il risultato prefissato mediante l’asportazione della vena, ma mediante la sua chiusura dall’interno. La safena, quindi, rimane in sede, ma è come se non ci fosse più, assumendo le caratteristiche di un tubicino chiuso che ben presto si trasforma in un cordoncino fibroso inerte; il sangue raggiungerà così i grossi collettori venosi principali attraverso vene collaterali sane e quindi non refluenti.

Fig. 1

La metodica descritta, assolutamente innovativa, ha radicalmente cambiato il trattamento della malattia varicosa secondaria ad insufficienza safenica (Fig. 2).

Fig. 2

Il trattamento, come detto, è di tipo ambulatoriale (ovvero con dimissione immediata). Benché non ritenuto necessario dalle linee guida internazionali, l’intervento viene eseguito in una normale sala operatoria e con la presenza di un anestesista nel blocco operatorio al fine di garantire al paziente la massima sicurezza operativa.

Viene tracciato con matita dermografica sulla cute, per mezzo dell’ecocolordoppler, il decorso della safena da trattare, il paziente viene preparato con disinfezione e materiale sterile. Inizia quindi la fase di inserimento nella safena di una guida, di un cateterino e quindi della sottilissima fibra laser, questa viene fatta risalire sino allo sbocco della safena nella vena femorale (Fig. 3) (o nella poplitea nel caso in cui si intervenga sulla piccola safena).

Fig. 3

Il corretto posizionamento della fibra viene controllato per mezzo dell’ecografo. Somministrata l’anestesia locale lungo il decorso della safena (anestesia per tumescenza), la vena viene quindi fotocoagulata eseguendo una graduale e progressiva retrazione della fibra laser. Ciò fatto, vengono posti degli spessori di garza in corrispondenza del segmento vasale fotocoagulato e l’arto viene inguainato in una calza elastica del tipo “monocollant”, 2° classe di compressione, oppure bendato con benda elastica. Salvo diverse indicazioni, questa andrà mantenuta in sede per 2-3 giorni continuativamente (giorno e notte), per altri 4 giorni solo durante le ore diurne (le compressioni in garza verranno rimosse dal paziente al termine dei primi quattro giorni). Occasionalmente e se non controindicato, al paziente verrà consigliato di assumere 1 compressa di anti-infiammatorio la sera dell’intervento al momento di coricarsi e due volte al giorno (mattina e sera) per i primi 4-5 gg. al fine di controllare in misura ottimale il fastidio (mai il dolore vivo) che il paziente stesso potrebbe avvertire lungo il decorso della vena trattata e nella sede delle eventuali flebectomie. Anticoagulanti quali eparina a basso peso molecolare verranno prescritti solo se clinicamente indicato, quindi a discrezione dell’Operatore.

A seguito dell’esperienza specifica maturata dall’operatore ed in accordo con i più, noi tendiamo a non trattare piccole varici safeniche al termine della EVLT, in quanto queste tendono a scomparire od a ridursi significativamente in modo spontaneo e nell’arco di tempo di 2-3 mesi circa. Solo successivamente, in occasione quindi del secondo controllo, provvediamo all’eventuale sclerosi di varici residue. Tale

atteggiamento mira a ridurre ancor di più il trauma dell’intervento (realmente minimo), evitando così un trattamento aggiuntivo spesso non necessario. Un trattamento simultaneo delle varici può invece essere indicato nel caso in cui queste siano voluminose e quindi tali da non scomparire o ridursi in modo significativo e spontaneo dopo EVLT.

Trattiamo invece sempre nel corso del medesimo intervento (con microflebectomia o con sclerosi) le eventuali varici di origine non safenica, quelle cioè che poco risentirebbero della sola EVLT (fig. 4).

Fig. 4

Le incisioni, della lunghezza media di 2 mm, non richiedono in genere l’applicazione di punti di sutura, i micorlembi cutanei vengono avvicinati e sigillati con adesivo tissutale (colla per cute) e tendono a risultare praticamente invisibili già a poche settimane di distanza dall’intervento. E’ peraltro noto, tuttavia, come la qualità della cicatrizzazione rappresenti una variabile individuale solo in parte dipendente dalle caratteristiche della ferita chirurgica (fig.5).

Fig. 5

Non sono riportate se non in modo anedottico, in letteratura, complicanze gravi direttamente correlabili con la procedura testè descritta. Possibile è la comparsa dopo 2-3 gg, a livello della faccia mediale della coscia o nella sede delle eventuali flebectomie di una soffusione ecchimotica che scomparirà spontaneamente nell’arco di 10-15 gg. Possibile è anche la comparsa, attraverso la medicazione ed ancora nel caso in cui siano state eseguite miniflebectomie, di chiazze rosate espressione della filtrazione attraverso le piccole ferite cutanee del liquido anestetico. Raramente, tali chiazze possono essere di colore rosso vivo e quindi segno di un sanguinamento; in tal caso, il/la Paziente non dovrà far altro che sdraiarsi ed alzare l’arto di 45°, mantenendo tale posizione per 10’ ca.

Il primo controllo post-operatorio, se non diversamente richiesto, verrà solitamente eseguito la settimana successiva all’intervento. Il secondo controllo verrà programmato a distanza variabile a seconda del caso, ma in genere 2 mesi dopo intervento. L’asportazione delle vene malate può non risolvere per tutta la vita il problema delle varici. Nel 20% dei casi circa queste possono con il passare del tempo ripresentarsi in misura più o meno evidente anche dopo un trattamento eseguito a regola d’arte, favorite in questo da una tendenza individuale e/o familiare (meiopragia della parete venosa, che risulta cioè geneticamente predisposta a cedere e a causare le varici), dal tipo di lavoro svolto, da uno stile di vita non corretto ovvero dalla non osservanza delle regole a suo tempo fornite dallo Specialista, dal sovrappeso, da una eventuale gravidanza, dall’uso prolungato di cortisonici o di ormoni estro progestinici.

Per questo motivo opportuno e quindi consigliabile che il Paziente si presenti dallo Specialista almeno una volta all’anno per un controllo clinico ed eventualmente ecocolordoppler della circolazione venosa. In tali occasioni potrà presentarsi l’indicazione ad un piccolo ritocco (generalmente non chirurgico e di ben poco peso per il Paziente vista la precocità della diagnosi) da eseguirsi sull’arto operato ovvero al trattamento di un reflusso venoso nel frattempo comparso a livello dell’arto contro laterale.

Dr. Maurizio Rodio
Spec. in Chirurgia Vascolare ed Angiologia