OSAS (sindrome delle apnee ostruttive notturne) e malattie cardiovascolari

La sindrome delle apnee ostruttive del sonno (OSAS) si verifica quando la faringe o le vie aeree superiori collassano mentre il soggetto dorme. Le apnee e la conseguente ipossia segnalano al cervello di risvegliare la persona quel tanto che basta per indurre i muscoli della gola a contrarsi, aprendo la trachea.

Si stima che circa un miliardo di persone nel mondo siano affette da OSAS: 44,3 milioni in Europa e circa 6 milioni in Italia. Questa condizione è spesso correlata all’obesità, che rappresenta l’unico fattore di rischio reversibile. Nei pazienti obesi, intervenendo sul peso corporeo, l’OSAS tende a migliorare.

L’OSAS è più comune negli adulti di età compresa tra 40 e 60 anni, e i sintomi peggiorano con l’età. È più frequente negli uomini rispetto alle donne, ma l’incidenza nelle donne aumenta dopo la menopausa. Le condizioni associate all’OSAS includono affaticamento, irritabilità, problemi di memoria e apprendimento, difficoltà di concentrazione e depressione. L’uso di alcol, sedativi o tranquillanti è da evitare poiché tendono a rilassare i muscoli della gola, favorendo il collasso delle mucose.

Le persone con apnea notturna hanno un rischio tre volte maggiore di morire per qualsiasi causa rispetto a chi non ne è affetto. Una delle cause più probabili di morte sono le malattie cardiovascolari, tra cui infarto, ictus, malattie vascolari polmonari, insufficienza cardiaca congestizia e aritmie cardiache.

Il disturbo respiratorio del sonno è associato alla mortalità per tutte le cause, in particolare per malattia coronarica, specialmente negli uomini di età compresa tra 40 e 70 anni. La letteratura supporta la relazione tra apnea notturna e fibrillazione atriale. I marcatori del rimodellamento strutturale, come la dimensione atriale, il silenzio elettrico e la velocità di conduzione del segnale elettrico atriale, sono alterati nell’OSAS. Fisiopatologicamente, l’OSAS aumenta l’infiammazione, le pressioni intratoraciche e i livelli di CO2, contribuendo al rimodellamento strutturale del muscolo cardiaco e aumentando il rischio di aritmia.

Il sonno è generalmente cardioprotettivo grazie alla riduzione della pressione sanguigna e della frequenza cardiaca. Tuttavia, nei pazienti con apnea notturna, sembra esserci una vulnerabilità notturna che espone a un maggiore rischio di morte improvvisa. I pazienti con OSAS hanno un rischio elevato di arresto cardiaco notturno improvviso tra mezzanotte e le 6 del mattino rispetto alla popolazione generale.

L’ipertensione arteriosa si manifesta con vari gradi di intensità e può essere diagnosticata precocemente con un monitoraggio ambulatoriale della pressione arteriosa (ABPM), che può suggerire la presenza di apnea

notturna, successivamente confermata con una polisonnografia. In particolare, l’ABPM permette di rilevare i valori della pressione arteriosa durante il riposo notturno, che normalmente si riducono del 10%-20% rispetto alle ore diurne, configurando il cosiddetto profilo pressorio “dipper”. Tuttavia, in alcuni pazienti ipertesi, questa riduzione fisiologica non si verifica, o addirittura i valori pressori aumentano durante il sonno, il che è spesso indicativo di OSAS.

Nei pazienti con ipertensione arteriosa ci si aspetta valori pressori più alti, ma il profilo pressorio dovrebbe rimanere invariato. Tuttavia, in alcuni casi, l’assenza di una riduzione notturna della pressione arteriosa o un aumento dei valori durante il sonno può indicare la presenza di OSAS. In questi casi, una polisonnografia

può misurare l’indice di apnee-ipopnee (AHI) e consentire la diagnosi e la stadiazione dell’apnea del sonno. Se l’AHI è basso (generalmente inferiore a 15), si può considerare un aumento dei farmaci antipertensivi. Se l’AHI è superiore a 15-20, oltre ai farmaci, si può prescrivere una auto-CPAP (Continuous Positive Airway Pressure), che mantiene una pressione costante nelle vie aeree durante tutto il ciclo respiratorio. L’auto- CPAP consente un’immediata normalizzazione dell’AHI e, nel tempo, contribuisce anche alla normalizzazione del profilo pressorio, riducendo così il rischio cardiovascolare.

L’esperienza del Centro Ipertensione del Vannini

Nel laboratorio di cardiologia, dove viene praticato il monitoraggio ambulatoriale della pressione arteriosa delle 24 ore, è possibile effettuare una diagnosi precoce di apnea notturna, individuando anche i casi asintomatici. La diagnosi tempestiva è fondamentale, non solo per ridurre il rischio di eventi cardiovascolari, ma anche per prevenire incidenti stradali, poiché l’apnea notturna può indurre sonnolenza diurna, aumentando il rischio di incidenti.

Nella nostra attività ambulatoriale, in un periodo di circa due anni, abbiamo identificato 32 pazienti con ipertensione arteriosa e profilo pressorio “reverse dipper”. A questi pazienti è stata effettuata una polisonnografia, che ha mostrato che 5 avevano una polisonnografia normale, mentre 27 avevano una sindrome delle apnee notturne moderata o grave, ma asintomatica. A questi pazienti è stato proposto l’uso di una auto-CPAP: 11 non hanno accettato, mentre 16, di cui 14 donne e 2 uomini con età media di 62 anni, hanno accettato. In questi pazienti, l’AHI medio al basale era di 28,42; dopo 15 giorni di auto-CPAP, una seconda polisonnografia ha mostrato una riduzione dell’AHI medio a 9,76. A questi pazienti è stata prescritta la auto-CPAP domiciliare e, dopo un periodo variabile da 15 giorni a 6 mesi, si è ottenuta anche una normalizzazione del profilo pressorio.

Sleep apnea e scompenso cardiaco

La polisonnografia è utile in tutti i pazienti con scompenso cardiaco. Questa patologia è caratterizzata dalla ritenzione di liquidi, che si manifesta sotto forma di edemi declivi. Quando il paziente si sdraia per dormire, i liquidi in eccesso si ridistribuiscono nei tessuti del collo, contribuendo allo sviluppo della sindrome delle apnee notturne. Molti studi dimostrano che i pazienti con scompenso cardiaco che usano la auto-CPAP la notte vivono più a lungo rispetto a quelli che non la utilizzano. Il cuore di un paziente con scompenso cardiaco soffre per il rimodellamento del ventricolo sinistro e, nei pazienti con OSAS, anche per l’alternarsi

di ipossie e riossigenazioni. Somministrare ossigeno non è sufficiente, poiché l’ipertono simpatico genera oscillazioni pressorie intratoraciche e una pressione intratoracica negativa. Nei pazienti con scompenso cardiaco, a lungo andare, si possono sviluppare apnee centrali, che nella loro forma più estrema producono il tipico respiro di Cheyne-Stokes.

La maggior parte degli studi sui pazienti con scompenso cardiaco ha rilevato proporzioni simili di apnee ostruttive e centrali. È molto importante discriminare il tipo di apnee con la polisonnografia, perché nei pazienti con scompenso cardiaco a frazione di eiezione ridotta e con apnee centrali bisogna usare la

ventilazione con cautela, mentre in tutti gli altri pazienti con scompenso cardiaco l’uso della auto-CPAP

determina un beneficio sicuro e incondizionato.

Il rapporto tra malattie cardiovascolari e OSAS è stretto e va studiato e trattato con attenzione. La diagnosi di OSAS è importante perché consente di prendere provvedimenti terapeutici che arrecano sicuro beneficio ai nostri pazienti.

Protocollo per una diagnosi precoce di OSAS nei pazienti con ipertensione arteriosa.