Scintigrafia cardiaca

INTRODUZIONE

La scintigrafia cardiaca è un esame che utilizza isotopi radioattivi per valutare la perfusione miocardica.   I radioisotopi entrano nelle cellule miocardiche in relazione al flusso coronarico con meccanismo attivo per i tallio (TL-201) e passivo per quelli i marcati con tecnezio-99m (Tc-99m), ovvero sestaMIBI e tetrofosmina. Il Tl-201, fatta eccezione per gli studi di vitalità miocardica, è stato sostituito dai radiofarmaci tecneziati che permettono un notevole miglioramento della qualità delle immagini riducendo anche l’esposizione del paziente alle radiazioni.

L’acquisizione in tecnica planare è stata sostituita dalla tecnica tomografica di emissione di un singolo fotone (SPECT) con software dedicati sempre più sofisticati.

La tecnica di acquisizione è sincronizzata all’Ecg (Gated SPECT). Sono esclusi dall’acquisizione Gated pazienti in fibrillazione atriale o con numerose extrasistoli. Con questa modalità di acquisizione si ottengono dati quantitativi su volumi, frazione di eiezione, cinesi segmentaria e globale del ventricolo sinistro nonché immagini dinamiche della cinesi ventricolare.

Lo studio combinato della perfusione e della funzione contribuisce al miglioramento dell’accuratezza diagnostica ed in particolare della sua specificità.

 

INDICAZIONI ALLA SCINTIGRAFIA NEL PERCORSO DEL PAZIENTE CORONAROPATICO

La scintigrafia cardiaca è utile a fini:

• diagnostici (questa indicazione è ridotta rispetto agli anni 90 per la possibilità di utilizzare test senza impiego di radiazioni ionizzantì)
• valutativi (queste indicazioni vanno aumentando nel tempo sia per valutare adeguatezza della terapia medica, che l’esito di una angioplastica o di un intervento cardiochirurgico).

Nella diagnosi di malattia coronarica normalmente il test di primo livello è il test ergometrico.

Si ricorre al test scintigrafico quando l’elettrocardiogramma non è interpretabile per alterazioni basali del tratto ST, per la presenza di blocco di branca sinistro od ipertrofia ventricolare sinistra, in presenza di pace maker o di pre-eccitazione, quando vi è inabilità all’esercizio o se il test ergometrico è dubbio (sospetto falso positivo o negativo).

I pazienti cui è indicata la scintigrafia sono quelli a rischio intermedio secondo il Teorema di Bayes.

La probabilità pre-test può essere stimata in base all’età, al sesso ed alla presenza di fattori di rischio coronarico ed ai sintomi associati.

Soggetti con scintigrafia negativa o comunque con ischemia scintigrafica inferiore al 5% presentano un rischio di eventi cardiovascolari/anno inferiore a 1%, pari al rischio della popolazione generale. Invece i pazienti con quote di ischemia moderata, tra il 5 ed il 10%, hanno rischio moderato di eventi cardiovascolari maggiori mentre quelli con quote severe, superiori al 10%, sono ad alto profilo di rischio cardiovascolare in quanto la probabilità di eventi/anno è superiore al 7-8%.

Nella valutazione della cardiopatia ischemica le principali indicazioni riguardano il follow up della cardiopatia ischemica cronica e del paziente dopo rivascolarizzazione con angioplastica o chirurgia, la quantificazione del danno di perfusione nelle sindromi coronariche acute, lo studio della vitalità miocardica, la valutazione della risposta alla terapia medica e del rischio preoperatorio in chirurgia non cardiaca.

La scintigrafia che ha una sensibilità del 87% ed una specificità del 85%, valuta più parametri sia nella diagnosi che nella valutazione della malattia coronarica. Tramite il test ergometrico o farmacologico associato alla scintigrafia si valutano i sintomi e le alterazioni del tratto ST, mentre con le immagini ottenute con i radioisotopi si analizza la disfunzione miocardica regionale e globale e la perfusione miocardica.

Proprio per questi motivi nel follow up del paziente sottoposto a rivascolarizzazione le linee guida della Società europea di Cardiologia consigliano l’esecuzione di test di imaging di secondo livello ed in particolare la scintigrafia cardiaca (classe 1 evidenza A).

Nella valutazione della vitalità miocardica numerosi studi hanno dimostrato l’elevata correlazione tra scintigrafia miocardica ed i gold standard per lo studio della vitalità (PET ed esame istologico).

La scintigrafia permette di identificare la presenza di miocardio ibernato/vitale che in pazienti con funzione sistolica ridotta condiziona la terapia e la prognosi. Infatti l’assenza di vitalità controindica interventi di rivascolarizzazione per l’assenza di effetti favorevoli a breve ed a lungo termine.

Questo esame permette di evidenziare il rischio ad intervento non cardiaco graduando l’entità dell’ischemia e definendo la funzione ventricolare.

Si può affermare pertanto che la scintigrafia grazie alla sua accuratezza diagnostica permette una stratificazione prognostica nella cardiopatia ischemica sospetta o nota e conferma l’indicazione ad interventi di rivascolarizzazione. I dati della letteratura confermano infatti che mentre la negatività del test identifica pazienti a bassa probabilità di eventi, esiste un sostanziale beneficio alla rivascolarizzazione di paziente con moderate-severe quote di ischemia inducibile o di vitalità.

 

LA SCINTIGRAFIA NEL PERCORSO DEL PAZIENTE CON SCOMPENSO CARDIACO

È noto che circa il 2% della popolazione adulta soffre di scompenso cardiaco e che la prevalenza di questa malattia supera il 10% dopo i 70 anni. Nonostante le terapie con beta bloccanti, con gli inibitori del sistema renina angiotensina associati ai diuretici, la mortalità rimane elevati, tra il 7 ed il 17%.

L’impianto di defibrillatore impiantabile (ICD) è indicato dalle attuali Linee Guida nei pazienti con scompenso cardiaco e frazione di eiezione inferiore al 35 %. È stato stimato che più del 80% dei pazienti cui è stato impiantato questo device non hanno mai avuto interventi appropriati. In follow up di 2-5 anni le scariche appropriate dell’ICD sono state del 25% e la differenza di mortalità tra portatori o no del device è solo del 5%.

Risulta pertanto necessaria una miglior stratificazione che non si basi solo sul parametro frazione di eiezione.

Il sistema nervoso autonomico è estremamente importante nella patogenesi delle aritmie ventricolari e della morte improvvisa. Il danno del sistema nervoso autonomico può essere visualizzato e quantificato con le tecniche scintigrafiche ed in particolare con l’utilizzo di iodio 123 metaiodobenzylguanetidina (I- 123 MIBG). La guanetidina, un falso neurotrasmettitore analogo alla norepinefrina, può essere modificata chimicamente e marcata con iodio 123.  Viene captata attraverso l’uptake 1 delle terminazioni presinaptiche post-gangliari ma a differenza della norepinefrina la I-123 MIBG non è catabolizzata dalla monoamino ossidasi e pertanto rimane localizzata nelle terminazioni nervose simpatiche cardiache ad una concentrazione tale da essere visualizzata dalle gamma camere convenzionali. Questo radiofarmaco permette così di valutare l’integrità delle terminazioni nervose presinaptiche cardiache. Con particolari programmi si studia in modo semi quantitativo la captazione del cuore in rapporto a quella del mediastino

Lo studio ADMIRE-HF ha evidenziato che un rapporto cuore – mediastino inferiore a 1.6 indica pazienti ad aumentato rischio di eventi avversi quali aritmie ventricolari maggiori, morte improvvisa e peggioramento dello scompenso cardiaco. Il dato è stato confermato da studi successivi che hanno anche evidenziato che i pazienti con rapporto cuore mediastino uguale o superiore a 1.6 hanno prognosi favorevole in follow up di 3-5 anni risultando così un elevato potere predittivo negativo di questo esame.

Grazie ai dati della letteratura si può ora auspicare che nell’analisi multi parametrica proposta da ANMCO per individuare i pazienti candidati ad impianto ICD, oltre ai marker quali il valore della frazione di eiezione, la presenza di fibrosi alla risonanza cardiaca, lo studio dell’alternanza dell’onda T e del tono simpatico ed i test genetici anche la scintigrafia con I-123 MIBG possa trovare una giusta collocazione.

 

APPROPRIATEZZA AGLI ESAMI MEDICO NUCLEARI

Una migliore selezione dei pazienti permetterebbe di migliorare l’accuratezza degli esami riducendo le liste d’attesa, il dispendio di risorse economiche e la dose di radiazione per il singolo paziente e la collettività.

I dati recenti della letteratura confermano che il 30 % delle richieste è inappropriato. Alcuni pazienti pari al 16% avrebbero potuto eseguire in prima istanza un test ergometrico ed altri pari al 24% non avevano indicazione ad un esame con radioisotopi in base al basso profilo di rischio.

 

RISCHIO RADIOLOGICO

Per quanto riguarda il rischio legato all’esposizione alle radiazioni valgono anche per la scintigrafia le seguenti raccomandazioni che indicano indispensabile:

• prescrivere esami con radiazioni ionizzanti quando per rispondere ai quesiti clinici non si può fare altrimenti.
• considerare sempre la mancata diagnosi nell’eventualità in cui non si richiedesse questo tipo di esame.
• rivedere gli esami eseguiti dal paziente al fine di evitare un’inutile ripetizione.

 

CONCLUSIONI

Da questa breve analisi sulle due principali indicazioni cardiologiche agli esami medico nucleari, cardiopatia ischemica e scompenso cardiaco, emerge come la Medicina Nucleare non possa essere definita soltanto una tecnica di imaging.

Grazie ai nuovi radiofarmaci ed alle moderne tecniche di acquisizione delle immagini è anche un efficace laboratorio chimico e di ricerca. Grazie all’evoluzione delle sue applicazioni necessita sempre di più di approcci multidisciplinari.

La visione moderna di questa tecnica di imaging è in sintonia con l’evoluzione attuale della Medicina rivolta non soltanto all’aspetto anatomico ma soprattutto ad un costruttivo approccio fisiopatologico.

Non dobbiamo dimenticare che gran parte delle conoscenze cardiologiche sulla perfusione miocardica derivano dall’utilizzo dei traccianti radioisotopici e dallo studio della loro cinetica a livello delle cellule miocardiche e del flusso coronarico.

 

Maria Teresa Spinnler
Cardiologa e Medico Nucleare