Se e come la telemedicina possa essere d’aiuto nella pandemia Coronavirus

Autori in calce.

Covid-19, salute pubblica e telemedicina: chiamata all’azione

Premessa: questo articolo è indirizzato ai Medici e al Personale Sanitario e vuole favorire una riflessione di carattere scientifico e organizzativo. Non se ne devono desumere indicazioni o comportamenti pratici. Essendo in corso una epidemia, il lettore non medico dovrà scrupolosamente attenersi alle indicazioni delle Autorità Sanitarie. Ai Medici spetterà l’onere e la responsabilità delle scelte e dei consigli individuali ai propri assistiti, che si baseranno sulle indicazioni dell’Autorità, sulla conoscenza del caso clinico singolo, sul ragionamento fisiopatologico e sulle indicazioni della letteratura internazionale e che saranno orientate al principio di massima beneficialità con riferimento a tutte le situazioni patologiche o i rischi per la salute in essere in quel momento e in quella persona, considerando che nel caso specifico scattano per tutti i medici anche obblighi specifici di tutela della comunità e di rispetto per le disposizioni dell’Autorità sanitaria.

1.0 Io so di non sapere

Tra confusione mediatica volontaria (fake news dolose e colpose), involontaria (spesso legata alla superficialità), insufficienze nel settore della comunicazione del rischio, eccessiva prudenza politica di alcuni esperti, incapacità decisionali ai vertici della catena di comando  e dubbi reali della scienza (=assenza di conoscenze e di misure; assenza di teorie e di modelli, ecc) si sta realizzando un quadro estremamente pericoloso  (l’infodemia richiamata dal Direttore Generale della WHO, Tedros Adhanom Ghebreyesus) la cui gravità non è tanto quella attualmente percepita (già notevole) ma potenzialmente molto maggiore, devastante, qualora il contagio continui ad aumentare, fino a quel punto di crisi, di non ritorno, che sarà rappresentato dal momento in cui la crescita del danno organizzativo ed economico impedirà il proporzionale aumento di risorse difensive efficaci ed efficienti.

Tutti auspichiamo che fra 2-3 mesi vi sia solo il ricordo di questa pandemia, ma se vogliamo che sia così, oggi dobbiamo lavorare con ogni energia sullo scenario peggiore, combattendo assieme -nel doppio significato di tutti assieme e di contemporaneamente- gli elementi critici indicati poco sopra, a iniziare dalle fake news.

In merito ai dubbi scientifici si deve consultare la letteratura[1]: PubMed ha riportato (al 8-3-2020) 790 pubblicazioni scientifiche specificamente dedicate all’argomento coronavirus.

Tutti gli autori mettono in evidenza le criticità e si pongono interrogativi che vanno dalle origini della malattia, ai virus coinvolti (a oggi almeno due ceppi del Covid-19, L-type L e S-type, con diversa aggressività)[2] e alla loro reale capacità di mutare, alle vie di contagio alternative a quella respiratoria, alla durata, ai  possibili serbatoi animali primari e quelli potenziali aggiuntivi  ….omissis….; i quadri cinici sono in via di progressiva definizione e per ora sembrano predominare, tra quelli gravi, la compromissione polmonare con insufficienza respiratoria e le miocarditi; è molto frequente la linfocitopenia, assieme ad altri riscontri di laboratorio e altri sintomi aspecifici ampiamente descritti in letteratura e enfatizzati dai media.

La letteratura invoca a più voci la necessità di ricerche adeguate, tra cui la sorveglianza domiciliare e lo studio dei diversi fattori di rischio (FR per il contagio e FR per l’aggravamento, molto legato a fattori individuali), gli studi di comunità, il monitoraggio del contagio non limitato ai casi con sintomi evidenti o alla provenienza, l’uso di test diagnostici più estesi e che includano la risposta anticorpale, la capacità di integrare ed analizzare i dati e le informazioni che derivano da differenti fonti, e tanti altri.

Da queste primi accenni[3], e viste le reazioni delle nostre popolazioni, si ritiene opportuno suggerire che:

1.1 Vada ridisegnata la strategia di comunicazione del rischio, come proposto  in un documento appena stilato[4]; essa dovrà essere coerente entro e tra stati, dovrà prevedere l’analisi dei diversi scenari possibili (e non solo quello del momento: non si tratta di news da giornali, si tratta di una pandemia !), informando chiaramente la popolazione sui diversi livelli di rischio presente e futuro, sulle misure difensive da adottare secondo la logica della preparedness e fornendo informazioni traducibili in comportamenti a tutte le persone (anche le meno preparate)  et per tutti i livelli di rischio e le diverse situazioni ambientali. Abbiamo forti dubbi che generici inviti a lavarsi le mani (anche se affidati a personaggi famosi) e l’uso di strumenti di comunicazione abbastanza obsoleti, diversi tra loro e spesso fonte di misinterpretazioni, possano sortire effetti significativi. Tutte cose lodevoli, beninteso, ma né efficaci né efficienti.

La strategia comunicativa dovrebbe essere gestita da un centro di crisi[5], in costante comunicazione con le autorità politiche e sanitarie, in modo che il messaggio e le modalità di diffusione dello stesso siano condivise e coerenti con le misure intraprese. La stampa e i mass media in aggiunta e in quanto servizio pubblico devono mettersi a completa disposizione dell’autorità sanitaria, e pur senza rinunciare al diritto -dovere di informazione e di cronaca, veicolare messaggi che siano di supporto alla strategia di comunicazione del rischio decisa dall’unità di crisi.

Le voci singole -anche se di esperti o altri titolati ma che non hanno la visione di insieme-  dovrebbero essere fortemente limitate, fatto salvo il diritto di critica alle azioni delle autorità centrali, che però dovrebbero essere veicolate nei modi e nei mezzi opportuni, evitando a questo scopo l’uso dei mass media o dei social network, ma ricorrendo al contrario ai canali della scienza.

La strategia di comunicazione deve inoltre tener conto delle innumerevoli fonti di informazione alternative, veicolate con estrema facilità attraverso le varie risorse di internet, che spesso in maniera più virale del coronavirus, infettano le menti di chi riceva in maniera acritica la comunicazione.

La tabella I riassume il ruolo differenziale che potrebbero avere strutture di telemedicina, i siti istituzionali, le TV e mass media, nonché i canali “burocratici” di comunicazione (leggi, decreti, circolari, ecc.) nel sensibilizzare l’opinione pubblica. La tabella è esemplificativa e sintetica, ma nel reale dovrebbe essere composta da molte più colonne e righe.

Nel caso della eHealth e della telemedicina, che appare con evidenza come “strumento principe” almeno dal punto di vista potenziale soprattutto in corso di emergenze come quella presente, resta aperto il problema delle corti neglette, ovvero di quella fetta importante di popolazione “digital divided” che per scelta o per incapacità/impossibilità di utilizzo, non ha accesso a internet e ai servizi offerti. Ma il ragionamento si può applicare, mutatis mutandis, anche alle altre macro-tipologie, con un vantaggio indubitabile, in alcuni settori, per i mass media.

La comunicazione del rischio si deve quindi avvalere di strumenti ad alta capacità comunicativa, contenere per quanto possibile messaggi mirati o personalizzati, basarsi su tecniche di comunicazione efficaci e di largo uso (quindi facendo ricorso alle varie risorse della ICT).

La salute pubblica è un bene comune, trascurare anche solo una minima parte della popolazione diventa un limite considerevole. La telemedicina offre una soluzione in quelle situazioni particolari in cui il rischio di contagio è elevat(prima regola di qualsiasi  codice di primo soccorso è la sicurezza dell’operatore) e assieme, di disagio, come carceri e istituti di pena, dormitori e tutte le strutture di accoglienza nate negli ultimi anni. Dove il medico fisicamente non può arrivare, arriva la telemedicina.

Tabella I: Diversa utilità e diverse potenzialità di canali utilizzabili per la comunicazione del rischio e per la gestione di problemi medici. I colori più intensi indicano una maggiore utilità; salta subito all’occhio quali sono gli strumenti migliori per alcune situazioni che oggi costituiscono altrettante criticità per la gestione della pandemia da Covid-19. Fruibilità = possibilità per l’utente (cittadino o personale sanitario) di accedere al servizio facilmente e in modo vantaggioso; disseminazione = capacità di favorirne l’uso per il massimo numero di utenti; aggiornamento = possibilità di aggiornare servizi e contenuti in tempo reale; personalizzazione = capacità del sistema di rispondere alle esigenze di singole persone o di cluster specifici di persone; controllo = possibilità per le autorità sanitarie di monitorare e se del caso modulare i servizi erogati; correttezza = capacità del sistema inviare solo informazioni documentate e di evitare informazioni false e fuorvianti. Numerose altri descrittori sono omessi per brevità

Il fondamento della comunicazione del rischio dovrebbe essere coerente con l’assunto iniziale che fa da titolo a questo paragrafo: io so di non sapere, che nel caso specifico possiamo declinare come “oggi so di sapere poco e dunque ho molti dubbi”.

Non è assolutamente vero che fingere di avere certezze e dare messaggi più o meno buonisti (sistematicamente e prevedibilmente smentiti in pochi giorni) sia utile a combattere la pandemia o serva a tranquillizzare le persone, che, al contrario, devono avere paura (la paura muove alla difesa)[6] e hanno diritto di essere preparati al futuro senza mezze verità, o usando un linguaggio pan-possibilista, a volte fumoso, altre  ricco di sfumature aperte a qualsiasi soluzione futura.

Partire da questo assunto serve anche ad aiutare le Autorità sanitarie, nazionali o locali, a decidere le diverse policy in base a una scala a criteri predefiniti: mettendo in chiaro i diversi gradi di dubbio della scienza (“dubbio” come sopra definito) e partendo dai diversi scenari (da quelli o più gravi, NON da quelli più favorevoli o più vicini nel tempo o solo dallo scenario più probabile) le Autorità potranno e dovranno poi assumersi le responsabilità del comando. Ed è opportuno che questo processo sia trasparente anche per il cittadino, e certamente per la comunità medico scientifica, cui deve essere dato il modo di intervenire.

Per queste ragioni sarebbe utile, nel generare i messaggi da diffondere alla popolazione, valutare la gestione della comunicazione del rischio da parte di agenzie/esperti, professioniste/i nel settore, senza conflitti di interesse o comunque interessi diversi da quello del servizio di pubblica utilità

2.0 e-Health e telemedicina

Va programmato l’uso immediato di risorse di e-Health e di telemedicina per il contenimento della pandemia. Dette risorse sono utili in molte delle criticità sopra elencate e alcune sono elencate anche in tabella I. Strumenti e app disegnate per uso su cellulari/personal computer e su piattaforme internet possono:

2.1 Disseminare le linee guida e fornire informazioni pratiche sui comportamenti difensivi  in funzione dello stato di rischio aggiornando sistematicamente le indicazioni delle autorità sanitarie e affiancandole a menù di scelta rapida e personalizzata orientati per problemi e per domande[7], ma non solo per FAQ che spesso costringono il cittadino a “entrare per forza” in una categoria di cui in realtà non fa parte.

La materia è estremamente complessa e non è né logico né “evidence based” dare a tutti i singoli cittadini le stesse indicazioni, poste tutte più o meno sullo stesso piano in termini di importanza. Infatti o il cittadino legge i dettagli di tutte le linee guida e le auto interpreta, oppure si perderà nel mare magnum delle diverse possibilità di scelta o addirittura sceglierà comportamenti errati.

Chi ha dimestichezza con il calcolo (i burocrati e gli estensori di linee guida evidentemente no) sa che considerando 1) l’età e il sesso, le comorbidità, la sede geografica e/o l’accesso alle zone maggiormente esposte, i sintomi e lo stato di salute generale, le necessità di vita (lavoro e tipo di lavoro, viaggi, situazione abitativa, convivenza con altre persone e quali: bambini, anziani, ….omissis….) e 2) ipotizzando almeno una decina di possibili comportamenti difensivi (lavarsi le mani, ecc.), per dare indicazioni personalizzate e fattibili si dovrebbero scomporre i suggerimenti protettivi in svariate centinaia di tipologie diverse[8].

Fornire indicazioni specifiche è quindi complicato e la Information and Communication Technology può agevolare fortemente un compito altrimenti impensabile se affidato alla buona volontà delle persone. 

Spesso gli esperti e il personale sanitario, che per anni hanno studiato argomenti di microbiologia, infettivologia, igiene, danno per scontato che anche i cittadini li conoscano, ma non è così. E se è vero che dette regole servono ad evitare la diffusione del virus, è ovvio che esse debbano essere spiegate non bene, ma benissimo, e a fondo.  Ad esempio spiegare meglio, e in modo univoco, le famose distanze di sicurezza[9], come e quando usare i guanti, gli occhiali e in particolare le mascherine (spesso male indossate anche in servizi televisivi, che rischiano di diventare diseducativi); spiegare come gestire l’isolamento nelle sue varie declinazioni, quando ricorrere al medico, per chiedere cosa, dove come e quando andare in ospedale e come gestire altre decine e decine di situazioni. Vanno poi definite le regole per tutte le situazioni patologiche (…omissis…) e quelle para-fisiologiche, dalla gravidanza, al puerperio, all’allattamento, alla gestione dei neonati e e degli anziani fragili, ecc.

Non è pensabile che per risolvere “davvero” questi problemi si ricorra a qualche decalogo (se mai trasformandolo via via in decalogo dei decaloghi)

Warning: nel dare i suggerimenti si dovrà considerare anche che non è escluso un rischio di cronicità o di endemia (almeno fino all’auspicato arrivo dei vaccini e dei farmaci). Pertanto le indicazioni dovranno essere ancor più attentamente studiate, proiettandone l’applicazione su lunghi periodi anche al di fuori dell’acuzie momentanea; a maggior ragione dovranno essere personalizzate, comprensibili, attuabili in modo quasi automatico. Dobbiamo fornire delle skill e non distribuite editti o bolle di manzoniana memoria.

2.2 Creare una rete/un sistema per facilitare la circolazione delle informazioni sanitarie, su vari livelli. Come discusso dettagliatamente altrove il problema richiede soluzioni abbastanza articolare e, di fondo, la creazione di piattaforme operative federate e interoperabili, che facilitino la comunicazione, la condivisione e lo scambio di dati e informazioni integrando tutti i soggetti interessati, medici e infermieri, ricercatori ed anche pazienti in maniera che ognuno possa avvalersi di informazioni certificate secondo il proprio ruolo e abbia gli strumenti utili per rispondere alle esigenze, abbandonando la babele dei linguaggi, degli interessi disciplinari, di quelli privati, che finora hanno impedito di sfruttare appieno l’enorme potenza della ICT in generale e del web in particolare. Su questi argomenti cercheremo di concentrare l’attenzione degli esperti nel prossimo futuro.

In questo momento di emergenza, ma anche in vista della preparazione alla fase cronica, pare opportuno:

1. Facilitare con ogni mezzo la trasmissione di dati, di documenti e descrizioni sullo stato di salute, nonché di domande (anche aperte), dal cittadino al Medico/Personale sanitario, quando necessario in deroga ai più o meno restrittivi codici della privacy e con qualsiasi sistema di criptografia se non in open[10]. La possibilità per i medici fornire risposte in modo diretto e/o con l’ausilio di sistemi di risposta agevolati, semplificati, se non guidati da intelligenze artificiali.
2. Garantire la pronta disponibilità ai cittadini e al personale sanitario (su due livelli opportunamente differenziati e area per area) l’accesso immediato a tutti riferimenti sanitari utili (indirizzi, telefoni, orari aggiornati in tempo reale, ev. modalità di accesso) senza bisogno di ricerche particolari[11]
3. Fornire al personale sanitario e ai cittadini, su livelli di dettaglio opportunamente differenziati e rigorosamente controllati, tutti i dati sull’andamento dell’epidemia in locale, nelle regioni, nel paese. Esistono all’uopo anche siti che forniscono queste informazioni, ma più spesso non sono contestualizzate al territorio specifico, o non riportano le informazioni e i livelli di allerta dell’area interessata. Inoltre è facile prevedere che con accessi random su internet il cittadino si esponga alle fake news o a informazioni fuorvianti.
4. In vista del possibile aumento dei casi da trattare in regime ospedaliero o in intensiva, fornire la sintesi delle informazioni terapeutiche (al personale sanitario) e i consigli (ai cittadini) aggiornati almeno settimanalmente. Esempio: sull’uso possibile o meno di cortisonici[12], se si quali e a che livello, per quanto tempo ecc. Warning: in questo momento il SSN italiano, fortemente ospedale-centrico, sta armando giustamente gli ospedali che hanno per altro molte competenze e strumenti in più rispetto al territorio. Ma è altamente probabile che anche la fase terapeutica (e non solo quella preventiva) dovrà essere giocata sul territorio, ora fortemente sguarnito e che deve trovare aiuti, indirizzi e mezzi, senza poter contare sull’aiuto degli ospedali (in questa ipotesi saturi se non collassati). Gli esperti degli ospedali e le autorità sanitarie centrali dovranno però  contribuire a aggiornare le informazioni, possibilmente NON nella usuale modalità di linee guida più o meno precettive, ma fornendo consigli basati sulle evidenze, sulla fisiopatologia e sul ragionamento clinico, ricordando che saranno in particolare i Medici del territorio a doversi assumere le responsabilità di cura e hanno bisogno di aiuti e di mezzi e non di ordini secchi, perché dovranno aggiustare le indicazioni alla realtà del singolo malato, sempre diverso dagli altri, in particolare poi nello specifico di questo tipo di infezione virale.
5. Sempre in questo scenario serviranno anche sistemi di comunicazione di informazioni (come sub a) ma di maggior precisione, più standardizzati e capaci di fornire anche dati strumentali: un solo esempio per tutti: la tele-saturimetria, che è  tra le applicazioni classiche più conosciute, ma ne esistono a altre innovative e recentissime come ad es. il  sistema di tele-refertazione e controllo dei nuovi test per il Covid-19.[13] Questi sistemi possono servire a gestire in remoto -per quanto possibile- le emergenze /urgenze domiciliari e l’uso corretto da parte del personale sanitario e dei cittadini di strumenti come le CPAP, l’eventuale uso di gas medicali, di terapie infusive, ecc. Questa situazione diverrà assolutamente critica non appena siano saturi i posti disponibili, incusi quelli messi a disposizione con lodevole efficienza e tempismo da parte della Difesa[14].
6. Sistemi di comunicazione audio video, in parte già disponibili, tra paziente e medico potrebbero essere di grande ausilio, fermo restando che il loro impiego -se non bene organizzato e regolamentato- può creare momenti di dispersione delle poche e preziose energie del personale medico. Sistemi di videoregistrazione, e invio -o lettura- in tempi predefiniti potrebbero risolvere alcuni problemi. Ovviamente si sta già usando l’arma tuttora più potente della ICT: la parola (il telefono), e ne siamo sempre grati ad Antonio Meucci.
7. Uso della telemedicina per la gestione del paziente in cronico. A fronte all’attuale emergenza diventa essenziale evitare di esporre i pazienti cronici, debilitati a lunghe attese in sala di aspetto e al contatto con personale che può essere fonte di contagio, dall’altro ridurre al minimo il tempo dedicato alla gestione delle cronicità, senza però tralasciarle, per dedicarsi solo alle acuzie. Telemedicina quindi anche come smart working per il medico stesso, talvolta il primo ad essere obbligato alla quarantena per ovvi motivi. Esempio la gestione del controllo pressorio: non necessita obbligatoriamente che sia il medico a misurare la pressione; basterebbe il rapporto di fiducia medico-paziente per stabilire, banalmente, riduzioni o incrementi del dosaggio farmacologico. La gestione della terapia cronica del diabete è un altro tipico esempio, tra l’altro già lodevolmente attuato in Calabria con il progetto Telediabete: monitorare l’assetto lipidico-glicemico a distanza, modificando la terapia in base ai parametri clinici comunicati. Un’anamnesi telefonica ben condotta può poi essere d’aiuto anche nella gestione delle cistiti acute ad esempio, delle otiti e sindromi gastro-enteriche.
8. La formazione del personale medico e la comunicazione o lo scambio di pareri tra personale stesso. Impossibile oggi pensare a metodi classici di formazione: emblematico il congresso per la gestione del Coronavirus, sospeso a causa del Covid-19. Fornire a tutti i medici di Italia e non solo, una piattaforma di scambio di idee, di dibattito, regolamentata e non semplicemente il gruppo Facebook di turno (tratto da una storia vera).
9. La disponibilità di informazioni relative alla popolazione e alle reti sociali, alle attività lavorative e ricreative, alle vie di comunicazione e ai mezzi di trasporto in modo da realizzare (con l’unione delle informazioni descritte al punto a)) strumenti che descrivano in maniera più precisa lo sviluppo della malattia e l’efficacia dei provvedimenti adottati utilizzando funzioni di analisi spaziale e strumenti di machine learning usufruendo anche di strumenti di mining di dati.

La telemedicina potrebbe fare molto (molto!) di più in questo momento. L’elenco poco sopra è riferito alle cose più urgenti e fattibili e di certo presenta qualche lacuna.

Osserviamo però che a) se i governi di molti paesi e regioni (e in particolare in Italia) non avessero suggerito, spinto e a volte imposto l’uso degli strumenti di eHealth finalizzandoli principalmente a controlli di natura amministrativa (e superficialmente sanitaria), et  b)  se molte imprese (non tutte, per fortuna)  avessero investito in R&D nel settore della ICT  partendo dalle esigenze di salute dei  cittadini  e del personale sanitario, ora avremmo in mano strumenti e software di telemedicina più efficaci e utili[fc1] . Il futuro sarà migliore se faremo tesoro degli errori del passato, e questi indicati sono i due più macroscopici.

Per tutte le azioni e sopra proposte  si dovrà cercare, nell’emergenza, di a) garantire la raccolta di tutta le informazioni base (esempio sede, età, sesso, malattia presente, ecc.) prevedendo future elaborazioni dei dati o la loro corretta classificazione, et b) una standardizzazione, almeno minima, dei parametri, et c) il controllo in tempo reale degli esiti basata in prima istanza sul medico responsabile, senza escludere -anzi attivando appena possibile- delle opportune control room et  d) la conservazione di tutte le “informazioni”(o, se non di vere informazioni) almeno dei dati.

Questo tipo di strategia, lungi dall’essere perfetta, consente da subito una telegestione di molte delle esigenze del paziente non critico o della popolazione in generale, “nelle vie brevi” e senza soverchi problemi tecnologici (hardware e software).

3.0 Cosa ci dice la letteratura

Si riportano di seguito alcuni esempi di applicazioni di telemedicina utilizzata in corso di epidemie, tratti dalla letteratura, senza la pretesa di una revisione sistematica dell’argomento.

La telemedicina è stata utilizzata nella gestione di malattie infettive come l’Ebola, le epidemie stagionali influenzali, la Dengue, l’HIV e la Tubercolosi. Se da una parte l’uso di svariati strumenti tecnologici permette ai medici di monitorare a distanza i pazienti, dall’altra parte molte delle malattie infettive erano fino a ieri comuni soprattutto nei Paesi in via di sviluppo, dove abbattere i costi di gestione, ottimizzare i tempi e le risorse diventa una prerogativa essenziale, ma nei quali spesso le disponibilità di strumenti e conoscenze ICT è modesta. Si realizza cosi una inversione del paradigma secondo cui sono i paesi a livello tecnologico più basso a imparare da quelli industrializzati e con risorse high end.

Per fare giusto qualche esempio, nel 2017 è stato validato l’uso di Mo-Buzz, un’app specifica per la sorveglianza a distanza dei casi di Dengue in Colombo, Sri Lanka. Di quest’applicazione, la prima versione era stata concepita per il personale medico perché venisse usata per tracciare i nuovi casi di Dengue in tempo reale e fornisse materiale formativo per i medici stessi. La seconda versione è invece stata predisposta ad uso e consumo dei pazienti stessi, per formarli, avvertirli delle aree più a rischio e permetter loro di riconoscere i sintomi della malattia nonché i segni della puntura della zanzara. Sfruttando la geolocalizzazione, le autorità potevano anche essere informate direttamente dello sviluppo di nuovi focolai endemici¹.

Durante gli anni dell’epidemia di ebola, i paesi coinvolti, specialmente Sierra Leone e Guinea, si sono adoperati per sfruttare al meglio i mezzi tecnologici a disposizione.

In Guinea, Conakry, ad esempio tra il 2014 e il 2015 è stato sviluppato un sistema di tracciamento e mappatura dei casi di ebola basato sul GPS dello smartphone. L’applicazione, sfruttando il software Tableau come intelligenza artificiale, consentiva di identificare rapidamente i nuovi casi e di permetterne la sorveglianza tramite GPS. In più, sfruttando il sistema GPS, si poteva risalire ai nuovi casi sospetti, individuandoli rapidamente e facendo così una diagnosi precoce. Dunque il sistema consentiva una rapida individuazione degli eventuali contagi, il loro isolamento e la possibilità di impedire ulteriore diffusione della malattia².

Per aiutare i medici nella gestione dei casi di Ebola a Sierra Leone invece è stato progettato un software a basso costo, capace di racchiudere dati clinici, anamnestici, terapeutici (antibiotici, fluidoterapia) sui pazienti ricoverati nei centri adibiti alla gestione dei casi di Ebola. Il software, chiamato Open-MRS-Ebola, rispondeva alla necessità di racchiudere una mole immensa di dati, senza far uso di materiale cartaceo, cercando di mantenere la sicurezza dei dati ma soprattutto per migliorar il lavoro degli operatori sanitari che ne hanno usufruito con successo³.

Nel 2014 Katona ⁴ avviò uno studio destinato a diventare un paradigma per la gestione dei pazienti con diarrea acuta virale. Per sopperire alla lentezza degli strumenti cartacei, alle immense distanze da percorrere con mezzi poco rapidi, viene in aiuto il semplice cellulare. In Vietnam, dove i pazienti, pur non avendo sempre accesso ad Internet, possono disporre di un cellulare, il semplice invio di un SMS, è risultato utile nella gestione dei pazienti con diarrea acuta infettiva e ha permesso di avviare una sorveglianza a distanza, facile, economica ma soprattutto rapida.

Volendo considerare invece esempi più “occidentali” negli Stati Uniti invece per gestire l’epidemia di HIV sono state testate contemporaneamente diverse tecniche (creazione di una piattaforma condivisa tra medici di medicina generale e ospedali per accedere alle anamnesi dei pazienti, suddividendoli in base alla carica virale, disponibile anche per i pazienti stessi, rapidità di accesso alle cure per i pazienti con nuovo riscontro di malattia) che hanno portato complessivamente ad un miglioramento dell’outcome del paziente con HIV⁵.

Sempre negli Stati Uniti l’uso del sistema operativo e2, basato sulla raccolta di alcuni dati clinici dei pazienti e sui loro indicatori di salute, ha dimostrato una buona capacità di migliorare il monitoraggio e il trattamento dei pazienti con HIV ⁶.

Per la gestione dell’influenza è stato invece ideato Google Flu Trends, un software on-line che sfrutta i dati ricavati dalle ricerche su Google per stimare il picco influenzale⁷.

Inoltre la visita “virtuale”, condotta per via telefonica, rispetto alla classica visita anche in pronto soccorso, si è dimostrata un fattore prognostico indipendente per un miglior outcome nel paziente con infezione delle vie aeree superiori⁸.

Durante l’epidemia H1N1 del 2010, i medici della Mayo Clinic, usando le raccomandazione dei Centers for Disease Control sono riusciti a sviluppare dei protocolli per cui si sono ridotte le prime visite in pronto soccorso e dal Medico di Medicina Generale ⁹. Questo ha consentito anche di “preservare” i medici dal contagio, ottimizzando le risorse al servizio del sistema sanitario.

Un articolo recentissimo¹⁰, pubblicato ai primi di marzo suggerisce invece l’uso di un sondaggio su un sito web per identificare precocemente i possibili casi di Covid 19, sfruttando l’intelligenza artificiale e distinguendoli tra pazienti ad alto, medio e scarso  o nullo rischio di contagio.

Main authors	Disease	Year pubblication	Journal	Type of e-health used
Lwing1	Dengue	2017	JMIR Public Health and Surveillance	App: Mo-Buzz to help doctors but also patients to identify signs
Virga	HIV	2012	International Journal of Medical Informatics	Software e2 to track patients
Shade	HIV	2014	Journal of the American Medical Informatics Association	Platform about patients and their comorbidities
Shefali Oza	Ebola	2017	Journal of Medical Internet Research	Electron Health recorder Open MRS Ebola to collect data about exam,therapy
Sacks	Ebola	2015	Global Health Science and Practice	Software GPS to reduce the spread of disease
Lo Fu Tan	Upper respiratory infections	2017	Telemedicine and e-Health	Telephone to improve the outcome
Frid	Upper respiratory infections	2019	Studies in Health Technology and Informatics	Video conference to reduze owecrowding and overloading in health system
North	H1N1	2010	Telemedicine and e-Health	Telephone triage to reduce admission to  primay care
ZHAO	SARS	2010	Telemedicine and e-Health	Xiamen’s project: RCMS project to improve communication between hospital ant between rural and urban areas

Tabella 2: i principali articoli in letteratura sull’uso della e-health nella gestione di alcune malattie infettive.

3.0 Conclusioni:

3.1 Tutte le risorse di telemedicina dovrebbero essere utilizzate, partendo da quelle disponibili, anche su iniziativa di singole istituzioni o di singoli medici.

3.2 In parallelo si dovrà definire in tempi brevi quali strumenti tecnologici (di qualsiasi tipo) siano in grado di risolvere le criticità domiciliari (e gli altri punti indicati al paragrafo precedente), anche riadattando app, piattaforme e hardware già disponibili.

3.3 Da subito, su una terza strada parallela alle altre due, si deve costruire una piattaforma realmente interoperabile, che consenta di gestire le prevedibili e acutissime necessità future, quando, nella malaugurata ipotesi che il Covid-19 non abbia andamento stagionale, si dovranno gestire migliaia di casi acuti sul territorio con CPAP, respiratori, gas medicali, senza poter fruire degli standard di eccellenza o di “normalità” propri dei nostri ospedali. Questa è la vera emergenza cui prepararsi, senza dimenticare che in quel momento si dovrà comunque dedicare ogni risorsa anche a contenere l’ulteriore contagio.

Auspichiamo con ogni nostra forza e volontà che questo non avvenga, ma dobbiamo prevedere che possa avvenire. Diceva il premio Nobel J. Lederberg “It’s our wits versus their genes” a proposito della battaglia contro i virus… ma la battaglia è persa se non utilizziamo le nostre intelligenze al meglio.

3.4 Non preparare oggi adeguate risorse di gestione a distanza delle criticità indotte dalla pandemia del Covid-19 attraverso la eHealth e la telemedicina, sarebbe come impegnare in combattimento una squadra navale o un esercito senza radiocomunicazioni. Ed è del pari evidente che le risorse di telemedicina devono essere quelle che servono ai clinici e ai pazienti; in particolare i primi devono valutarne utilità e appropriatezza in base a parametri forti, di esito reale, e non a dettami di natura amministrativa o in base a valutazioni tecnologiche.

*** * ***

“Ma non si era detto di fare questo…… e allora facciamolo” così diceva Giuseppe Zamberletti: forse avrebbe costretto tutti a disegnare e rendere operativo il piano “per lo scenario peggiore” fin da fine gennaio 2020, ovvero da quando era evidente ciò che avveniva in China e si appalesavano le difficoltà, e assieme, l’intensità della reazione di quella Nazione, dopo alcune omissioni iniziali di non poco conto.

Al contrario in questo momento si deve navigare a vista, mediando tra le indicazioni della letteratura, gli applicativi già disponibili per la classe medica, e il ragionamento logico ancor prima che fisiopatologico basato sulle conoscenze disponibili. Navigare a vista, dunque, ma navigare senza cercare approdi facili quando il mare è in tempesta.

Bibliografia essenziale (1-33)

1.         Clinical findings in a group of patients infected with the 2019 novel coronavirus (SARS-Cov-2) outside of Wuhan, China: retrospective case series. Bmj. 2020;368:m792.

2.         Mahase E. Coronavirus covid-19 has killed more people than SARS and MERS combined, despite lower case fatality rate. Bmj. 2020;368:m641.

3.         Chan JF, Yuan S, Kok KH, To KK, Chu H, Yang J, et al. A familial cluster of pneumonia associated with the 2019 novel coronavirus indicating person-to-person transmission: a study of a family cluster. Lancet. 2020;395(10223):514-23.

4.         Huang C, Wang Y, Li X, Ren L, Zhao J, Hu Y, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet. 2020;395(10223):497-506.

5.         Makoni M. Africa prepares for coronavirus. Lancet. 2020;395(10223):483.

6.         Wang C, Horby PW, Hayden FG, Gao GF. A novel coronavirus outbreak of global health concern. Lancet. 2020;395(10223):470-3.

7.         Zarocostas J. What next for the coronavirus response? Lancet. 2020;395(10222):401.

8.         The Lancet Infectious D. Challenges of coronavirus disease 2019. Lancet Infect Dis. 2020;20(3):261.

9.         Kirby T. Australian Government releases face masks to protect against coronavirus. Lancet Respir Med. 2020.

10.       Ronco C, Navalesi P, Vincent JL. Coronavirus epidemic: preparing for extracorporeal organ support in intensive care. Lancet Respir Med. 2020.

11.       Zhang J, Zhou L, Yang Y, Peng W, Wang W, Chen X. Therapeutic and triage strategies for 2019 novel coronavirus disease in fever clinics. Lancet Respir Med. 2020.

12.       Guan WJ, Ni ZY, Hu Y, Liang WH, Ou CQ, He JX, et al. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. N Engl J Med. 2020.

13.       Perlman S. Another Decade, Another Coronavirus. N Engl J Med. 2020;382(8):760-2.

14.       Phan LT, Nguyen TV, Luong QC, Nguyen TV, Nguyen HT, Le HQ, et al. Importation and Human-to-Human Transmission of a Novel Coronavirus in Vietnam. N Engl J Med. 2020;382(9):872-4.

15.       Watts CH, Vallance P, Whitty CJM. Coronavirus: global solutions to prevent a pandemic. Nature. 2020;578(7795):363.

16.       Lee A. Wuhan novel coronavirus (COVID-19): why global control is challenging? Public Health. 2020;179:A1-A2.

17.       Gralinski LE, Menachery VD. Return of the Coronavirus: 2019-nCoV. Viruses. 2020;12(2).

18.       Uddin SMI, Englund JA, Kuypers JY, Chu HY, Steinhoff MC, Khatry SK, et al. Burden and Risk Factors for Coronavirus Infections in Infants in Rural Nepal. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America. 2018;67(10):1507-14.

19.       Lipsitch M, Swerdlow DL, Finelli L. Defining the Epidemiology of Covid-19 – Studies Needed. N Engl J Med. 2020.

20.       Morens DM, Daszak P, Taubenberger JK. Escaping Pandora’s Box – Another Novel Coronavirus. N Engl J Med. 2020.

21.       Munster VJ, Koopmans M, van Doremalen N, van Riel D, de Wit E. A Novel Coronavirus Emerging in China – Key Questions for Impact Assessment. N Engl J Med. 2020;382(8):692-4.

22.       Lwin MO, Jayasundar K, Sheldenkar A, et al. Lessons From the Implementation of Mo-Buzz, a Mobile Pandemic Surveillance System for Dengue. JMIR Public Heal Surveill. 2017. doi:10.2196/publichealth.7376

23.       Sacks JA, Zehe E, Redick C, et al. Introduction of mobile health tools to support Ebola surveillance and contact tracing in Guinea. Glob Heal Sci Pract. 2015. doi:10.9745/GHSP-D-15-00207

24.       Oza S, Jazayeri D, Teich JM, et al. Development and deployment of the OpenMRS-Ebola electronic health record system for an Ebola treatment center in Sierra Leone. J Med Internet Res. 2017. doi:10.2196/jmir.7881

25.       Katona LB, Rosen JM, Vu NC, et al. A new paradigm for disease surveillance in vietnam. Telemed e-Health. 2014. doi:10.1089/tmj.2013.0250

26.       Shade SB, Steward WT, Koester KA, Chakravarty D, Myers JJ. Health information technology interventions enhance care completion, engagement in HIV care and treatment, and viral suppression among HIV-infected patients in publicly funded settings. J Am Med Informatics Assoc. 2014. doi:10.1136/amiajnl-2013-002623

27.       Virga PH, Jin B, Thomas J, Virodov S. Electronic health information technology as a tool for improving quality of care and health outcomes for HIV/AIDS patients. Int J Med Inform. 2012. doi:10.1016/j.ijmedinf.2012.06.006

28.       Carneiro HA, Mylonakis E. Google Trends: A Web‐Based Tool for Real‐Time Surveillance of Disease Outbreaks. Clin Infect Dis. 2009. doi:10.1086/630200

29.       Tan LF, Mason N, Gonzaga WJ. Virtual Visits for Upper Respiratory Tract Infections in Adults Associated with Positive Outcome in a Cox Model. Telemed e-Health. 2017. doi:10.1089/tmj.2016.0018

30.       North F, Varkey P, Bartel GA, Cox DL, Jensen PL, Stroebel RJ. Can an office practice telephonic response meet the needs of a pandemic? Telemed e-Health. 2010. doi:10.1089/tmj.2010.0102

31.       Rao ASRS. Identification of COVID-19 Can be Quicker through Artificial Intelligence framework using a Mobile Phone-Based Survey in the Populations when Cities / Towns Are Under. 2020;1400. doi:10.1017/ice.2020.61

32.       Frid SA, Ratti MFG, Pedretti A, et al. Telemedicine for upper respiratory tract infections during 2018 epidemiological outbreak in South America. In: Studies in Health Technology and Informatics. ; 2019. doi:10.3233/SHTI190290

33.       Rinaldi G., Rinaldi S. (2018) Model for Pollutant and Disease Monitoring. In: Capello F., Gaddi A. (eds) Clinical Handbook of Air Pollution-Related Diseases. Springer, (ib)

34.      Judd.E. Hollander,M.D. and Brendan G.Carr Virtually perfect? Telemedicine for Covid-19 (2020) New England Journal of Medicine Health J, Sinai M, Permanente K. New England Journal of Medicine. 2020:1-3

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[1] in calce una selezione di alcuni  titoli significativi.

[2]  Con una variabilità altissima (1% al giorno per  il Covid-19), è opportuno prevedere cambiamenti molto frequenti e le conseguenti  variazioni di Ro, della letalità, degli organi bersaglio e tante altre.

[3] L’approfondimento esula dallo scopo di questo articolo anche perché vi sono già fonti bibliografiche adeguate e  in qualche caso ridondanti.

^[4] F. Capello, A.V. Gaddi et al. Risk communication in the time of COVID-19. In press, 2020.

[5] che, secondo le buone regole, dovrebbe pre-esistere agli eventi critici di massa.

^[6] Differenziando la paura dalla angoscia, come precisato da Umberto Galimberti e da altri esperti.

[7] Esempio: ho/non ho sintomi? In che area vivo? Che età ho? Che malattie? e numerose altre.

[8] Si consideri infatti che tutti i suggerimenti devono essere modulati in frequenze e in intensità. Ad esempio “lavarsi le mani 2-3 volte al giorno con acqua e sapone per 1-2 minuti” è cosa ben diversa dal “detergere mani polsi e avambracci con sostanze disinfettanti ad hoc molte volte al giorno e dopo ogni possibile contatto” … e così via per altre cento situazioni.

^[9] La distanza di sicurezza consentita sta progressivamente crescendo da 1 metro in su non sulla base del valore opportuno nelle diverse situazioni ambientali, ma col crescere dei contagiati. Se va avanti così fra un poco si arriverà a qualche decina di metri, se mai senza spiegare che questo parametro cambia con l’ambiente e con il tipo di insulto esterno da cui presumibilmente ci si deve difendere.

[10] Lasciamo ai competenti la valutazione dei rischi per il possibile uso improprio di dati di questo tipo.

[11] Quindi farmacie, negozi di generi essenziali, medici e altre lauree sanitarie, ospedali e numeri di emergenza, ecc. Per il personale anche numeri e vie di comunicazione brevi (social – sms) con informazioni relative ad esempio alla disponibilità di posti letto, alla reperibilità di beni strumentali o farmaci, e altre.

[12] È un esempio scelto ad arte: il tema dei cortisonici in corso di malattie infettive virali è molto dibattuto. Il personale sanitario ha bisogno di aiuti consigli e aggiornamenti continui, visto che si tratta di un nuovo virus che causa una nuova malattia.

[13] Esistono ad esempio app dedicate che girano su sistemi di telemedicina utili tanto all’utente quanto al Servizio Sanitario Nazionale. Tra queste una app specifica per monitorare esito dei test immunologici, abbinarli a dati del cittadino, inviarli a medico, eventualmente associati al sistema di coordinate che possa tracciare la posizione (e volendo gli spostamenti) del cittadino stesso. Questo è’ solo un esempio delle numerose attività di telemedicina già operative o in fieri.

[14] Gli esperti che firmano questo articolo -che da anni studiano gli strumenti di telemedicina e tele-monitoraggio domiciliare- si rendono disponibili per fornire le proprie conoscenze ed esperienze.

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Autori

Antonio Vittorino GADDI¹, Fabio CAPELLO², Maria Teresa SAVO³, Pietro LENTINI⁴, Giovanni RINALDI⁵, Maurizio CIPOLLA⁶, Vincenzo NATALE⁷¹, Ernesto GRECO⁹³, Tommaso Diego VOCI⁷ (estensori) e

Vincenza ANDRISAN0⁸, Simone Domenico ASPRIELLO⁹, Laura BARALDINI¹⁰, Maurizio BATTINO¹¹, Alberto BARGOSSI¹² , Michelangelo BARTOLO¹³, Marco BERTOLOTTI¹⁴, Paola BINETTI¹⁵, Mauro BONOMINI¹⁶, Fabio BONSANTO¹⁷,  Giordano BOTTA’¹⁸, Daniele BOVO¹⁹, Domenico BRITTI²⁰, Francesco CANNONE²¹, Lorenzo CARUSO²², Michele CASSESE²³, Andrea CASTAGNETTI²⁴, Gaetano CASTIGLIONE²⁵, Gavino CASU²⁶, Alessandro Guido CAVALIERI MENASSE²⁷, Marcella Carla Romana CAVINA²⁸, Matteo CEVENINI²⁹,  Oronzo CERVELLI³⁰, Arrigo F.G. CICERO³¹, Enrico CIPOLLA³², Gabriele CIPRIANI³³, Marta COFINI³⁴, Antonino Maria COTRONEO³⁵, Alberto CREMONESI ³⁶, Armando CURTO ³⁷, Francesco DENTALI³⁸, Michele DICELLO³⁹, Michela DIMILTA⁴⁰, Clara FAGIOLI⁴¹, Maria Soledad FERREIRO COTORRUELO⁴², Gianluca FLORIO⁴³, Nicola FRACASSO⁴⁴ , Claudia FRAGIACOMO⁴⁵, Francesco FUSCO⁴⁶, Paola GADDI⁴⁷, Giacomo GADDONI⁴⁸, Morena GADDONI⁴⁹, Patrizio GAGLIARDI⁵⁰, Alfonso GALATI⁵¹, Gian Luigi GARDINI⁵², Francesco GENTILE⁵³, Lina GENTILE⁵⁴, Francesca GIAMPIERI⁵⁵, Agostino GNASSO⁵⁶, Mirko GREMES⁵⁷, Ornella GUARDAMAGNA⁵⁸, Beatrice ILLUMINATI⁵⁹,Edia LOLLI⁶⁰, Linda LOMBI⁶¹, Silvia LORI⁶²,Lucio LUCCHIN⁶³, Erio MALAGOLI⁶⁴, Marco MANCA⁶⁵, Giulia MASSINI⁶⁶, Pasqualina MEMOLI⁶⁷, Laura MISTRETTA⁶⁸, Maria Grazia MODENA⁶⁹, Cristiano MONTESI⁷⁰, Giorgio NOERA⁷², Massimo ORTASI⁷³, Pasquale ORTASI⁷⁴, Ombretta PARA⁷⁵, Giuseppe PASSERI⁷⁶, Egidio PEDRO⁷⁷, Chiara RABBITO⁷⁸, Pasquale ROMANO⁷⁹, Vito ROMANO⁸⁰, Carlo SABBA’⁸¹, Antonio SABATINI⁸², Silvia STEFANELLI⁸³, Giuseppe STIPA⁸⁴, Gianluca SOTIS⁸⁵, Flavio TANGIANU⁸⁶, Sergio TEMPESTA⁸⁷, Lidia TONDI⁸⁸, Francesco VISIOLI⁸⁹, Vilma VIVINO⁹⁰, Roberto VOLPE⁹¹, Donato ZOCCHI⁹², Pasquale ROMANO⁹⁴, Gianfranca RICCI MACCARINI⁹⁵, Maria Chiara VOCI⁹⁶.¹Emilia Romagna Region Society of Digital Health, Bologna; ²International Study Center of Society of Telemedicine and Digital Health, Bologna; ³ Università degli studi di Firenze,Firenze,Italy; ⁴Presidente Associazione Interregionale Cardiologi e Specialisti Medici Ambulatoriali (ACSA), Roma; ⁵Italian Society of Digital Health and Telemedicine, Bologna; ⁶ Calabria Society of Telemedicine, Regione Calabria, Catanzaro; ⁷ Fondatore Associazione Interregionale Cardiologi e Specialisti Medici Ambulatoriali (ACSA), Torino; ⁸Dipartimento di Scienze e Qualità della Vita, Campus di Rimini, Alma Mater Studiorum Università di Bologna, Bologna; ⁹ASD Dental Clinic, Pesaro; ¹⁰Poliambulatori S. Lazzaro, Bologna, Italy; ¹¹Università Politecnica delle Marche, Ancona, Italy, University of Vigo, Vigo, Spain and Jiangsu University Zhengjang, China; ¹²Bologna,Italy; ¹⁴Internal Medicine, Dept of Biomedical, Metabolic and Neural Sciences University of Modena and Reggio Emilia; ¹⁵Università Campus Biomedico, Roma, Italy, Intergruppo parlamentare Malattie rare; ¹⁶Fondazione Verani-Lucca, Italy;  ¹⁷Alma Mater Studiorum Università di Bologna and Emila Romagna Society of Telemedicine, Bologna; ¹⁸Lugo Medica and Caravelli Lab &EuroGenLab; ¹⁹Amministrazione Gruppo Caravelli Labs, Bologna, Italy; ²⁰Dip. Scienze della Salute, Università Magna Graecia di Catanzaro; ²¹Alpha Pharma, Bitonto (BA); ²²Medicina per la complessità assistenziale 1 AOU Careggi, Firenze, Italy; ²³Alpha Pharma, Bitonto (BA); ²⁴WellMicro Lab, spin off of Bologna University, Bologna; ²⁵CM S.r.l. – Italiana Pastifici; ²⁶Cardiology San Francesco Hospital, European Society of Cardiology ATS-Sardegna; ²⁷ BScEcon, ATI Srl, Milano, Italy;²⁸Dietista; ²⁹Department of Specialistic, Experimental and Diagnostic Medicine, Urology, Alma Mater Studiorum-University of Bologna, S. Orsola Hospital; ³⁰Alpha Pharma, Bitonto (BA); ³¹Medical and Surgical Sciences Dept, Alma Mater Studiorum Università di Bologna, Bologna ; ³²Alma Mater Studiorum Università di Bologna, Bologna; ³³European Court of Auditors, Luxembourg;  ³⁴Pediatra, Florence,Italy; ³⁵Dipartimento Salute Anziani – Geriatria Ospedaliera OBDV e Territoriale Botticelli, Torino; ³⁶Cardiology Unit e Cardiovascular DPT, Cliniche Humanitas Gavazzeni, Bergamo; ³⁷Università degli studi di Firenze-Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale; ³⁸Dipartimento di Medicina e Chirurgia, Università dell’Insubria Varese; ³⁹DigitCal SrL, Regione Calabria, Catanzaro; ⁴⁰Azienda Freia Farmaceutici S.r.l; ⁴¹Azienda Ospedaliera Ospedale Riuniti di Ancona, Ancona, Italy; ⁴²Physiotherapy Area of Emilia Romagna Region Division of Digital SIT, Bologna, Italy ; ⁴³Società Italiana telemedicina; ⁴⁴Associazione Nazionale Cardiopatici Versilia “Benessere Cuore”, FAEN Consulting S.r.l, Milano(Italy); ⁴⁵Ospedale Beata Vergine di Mendrisio; ⁴⁶AD Cardea, Bologna, Italy; ⁴⁷Pneumologa,Bologna,Italy; ⁴⁸MMG,Castel San Pietro; ⁴⁹Casa di Cura Giardino S. Lucia, Massa Lombarda, Ravenna; ⁵⁰SIPRA ENGINEERING S.r.l., CEO-IT commission of association of Engineers of Bologna; ⁵¹UOC DI CARDIOLOGIA RIABILITATIVA CLINICA VILLA BETANIA-GIOM, Roma Italy;  ⁵²Villa Torri Hospital, Bologna; ⁵³DigitCal SrL, Catanzaro, Italy;  ⁵⁴DigitCal SrL, Catanzaro, Italy; ⁵⁵University of Vigo,Vigo, Spain;  ⁵⁶Internal Medicine, Università della Magna Graecia, Catanzaro; ⁵⁷ALGORAB S.r.l.; ⁵⁸Department of Health and Paediatric Science, University of Turin; ⁵⁹Pediatra, Bologna, Italy; ⁶⁰ Medicina di Gruppo Massa Lombarda (RA); ⁶¹Department of Sociology, Università Cattolica del Sacro Cuore,Milano, Italy; ⁶²SOD Neurofisiopatologia-Dipartimento NeuroMuscoloScheletrico ed Organi di Senso, AOU Careggi, Università di Firenze, Gruppo Studio Neurofisiologia Clinica “Telemedicina”,intersocietario SINC-SIT;  ⁶³Dietetic and Clinical Nutrition Unit, Health District of Bolzano, and Italian Association of Nutrition and Dietetics (ADI), Bolzano; ⁶⁴CEO Qi International LtD, London, UK; ⁶⁵Scimpulse Foundation, Geleen, The Netherlands; ⁶⁶Department of Health and Paediatric Science, University of Turin, Torino; ⁶⁷ G.O.I. Rete Diabetologica ASL Salerno, Italy;⁶⁸CM S.r.l. -Italiana Pastifici; ⁶⁹UNIVERSITY of Modena e Reggio Emilia-Policlinico di Modena, Centro PASCIA, Modena, Italy;  ⁷⁰Università Popolare Sabina Eretum, Rieti(Italy); ⁷¹Pronto Soccorso e Medicina di Urgenza ASP Vibo Valentia, Società italiana di Medicina di Emergenza Urgenza e Catastrofi-SIMEU Calabria, Italy; ⁷²Health Ricerca e Sviluppo, S.r.l., Spin off Università di Bologna, Massa Lombarda, Ravenna; ⁷³Cooperativa Medicina Futura Lugo, AGCI per la Cooperazione Medica, Lugo (RA); ⁷⁴Progetto Genetica Amica, Fusignano( RA); ⁷⁵Medicina per la complessità assistenziale 1 AOU Careggi, Firenze; ⁷⁶Statistica Cibernetica, Cremona, Italy; ⁷⁷Ministério da Defesa Nacional, Lisboa, Portugal;  ⁷⁸Security and Privacy” Research Group of SIT – Italian Society of Telemedicine and Healthcare⁾; ⁷⁹Cooperativa Medici di Medicina Generale di Piacenza, Piacenza; ⁸⁰Centrum Cordis, Bologna; ⁸¹Medicina Interna “Cesare Frugoni” Università degli Studi di Bari Aldo Moro, Bari;  ⁸²Dedalus Italia, Firenze, Italy;  ⁸³Stefanelli&Stefanelli Law; ⁸⁴Gruppo Studio Neurofisiologia Clinica “Telemedicina”,intersocietario SINC-SIT; ⁸⁵Unità Prevenzione e Protezione del CNR, Rome; ⁸⁶Dipartimento di Medicina e Chirurgia, Insubria University, Varese, Italy; ⁸⁷Medical Genetics Lab, Tecnobios Prenatale Eurogenlab, Bologna;  ⁸⁸ASL MO 104 Italy; ⁸⁹Department of Molecular Medicine, University of Padova; ⁹⁰DigitalCal Srl, Catanzaro, Italy; ⁹¹Unità Prevenzione e Protezione, Consiglio Nazionale delle Ricerche (CNR), Roma; ⁹²Società Italiana di Medicina Generale e delle Cure Primarie, Bologna ,Italy; ⁹³ Università Della Spienza, Roma, Responsabile Scientifico ACSA Magazine; ⁹⁴Società Cooperativa MMG, Piacenza; ⁹⁵MMG, Massa Lombarda, Ravenna; ⁹⁶Giornalista Professionista, Autore de Il Sole 24 Ore, HHH Cluster Home-Health-HiTech