TAVI: La soluzione Percutanea nei pazienti con stenosi aortica ed alto rischio chirurgico

Valeria Santamaria M.D; Mizar D’Abramo M.D.; Ernesto Greco M.D. PhD

Dipartimento di Scienze Cardiovascolari Respiratorie Nefrologiche Anestesiologiche e Geriatriche
SAPIENZA Università di Roma Italia

ernesto.greco@uniroma1.it

 

LA STENOSI AORTICA

La stenosi valvolare aortica è la patologia valvolare con una maggiore incidenza in Europa e nel Nord America, con una prevalenza in continuo aumento per il progressivo invecchiamento della popolazione. Oggi la prevalenza della stenosi aortica lieve-moderata, nei pazienti di età superiore ai 75 anni, è del 12.4%, e quella della stenosi severa è del 3.4% (1). La stenosi aortica attualmente si presenta nella forma degenerativa calcifica, abituale negli anziani. È caratterizzata da un deterioramento della struttura valvolare con una progressiva fibrosi e calcificazione delle cuspidi e conseguente riduzione dell’apertura delle stesse.

Esistono delle analogie tra le fasi inziali che caratterizzano la fisiopatologia della stenosi aortica e quelle dell’aterosclerosi: l’evento cardine si pensa sia un danno endoteliale, causato dallo stress meccanico. A livello della lesione primaria si assiste ad una graduale infiltrazione lipidica. Le lipoproteine, una volta ossidate, sono in grado di stimolare un’intensa attività infiammatoria; le cellule infiammatorie e le citochine promuovono i processi fibrotici e calcifici alla base della degenerazione valvolare (2). Il restringimento valvolare crea un ostacolo all’efflusso del sangue in sistole e impone al ventricolo sinistro di sviluppare una maggiore pressione per garantire una gittata cardiaca adeguata. Con il tempo e con il peggioramento del quadro patologico il miocardio andrà incontro ad un’ipertrofia concentrica del ventricolo sinistro. Il meccanismo di compenso, rappresentato dall’ipertrofia, ha come conseguenza la progressiva riduzione della compliance ventricolare e l’aumento della richiesta di ossigeno da parte del miocardio. Una maggiore rigidità di parete provoca un incremento della pressione diastolica ventricolare. L’atrio sinistro, per garantire un completo riempimento ventricolare, dovrà contrarsi maggiormente, andando incontro anch’esso ad ipertrofia. La contrazione atriale è fondamentale al fine di mantenere un’adeguata funzionalità cardiaca e l’insorgenza di una fibrillazione atriale o un blocco atrio-ventricolare completo può alterare tale equilibrio. Alcune alterazioni congenite come la bicuspidia aortica (presente in circa il 2% della popolazione) predispongono allo sviluppo della stenosi.

Lo sforzo fisico può compromettere i meccanismi di compenso. Durante lo sforzo si verifica normalmente un aumento di pressione ventricolare sistolica che determina la stimolazione dei barocettori ventricolari e l’innesco di una brusca vasodilatazione periferica. Nel soggetto normale questo meccanismo regolatore tende a impedire aumenti pericolosi della pressione ventricolare. Nel paziente affetto da SA, invece, la riduzione delle resistenze periferiche non si associa ad una riduzione della pressione ventricolare e non può essere compensata da un aumento della portata cardiaca, a causa dell’ostruzione. Quindi, La pressione sistemica, anziché aumentare, si riduce bruscamente e posso essere presenti segni e sintomi di ipo-perfusione cerebrale (lipotimia o sincope). Si verifica anche un aumento del post-carico che si ripercuote sull’atrio sinistro e sul circolo polmonare con comparsa di segni di congestione polmonare (dispnea). Quando non trattata la stenosi aortica evolve progressivamente verso un quadro di insufficienza ventricolare sinistra (3)(4).

 

SEGNI E SINTOMI

Tipica è la triade sintomatologica: dispnea, angina pectoris e sincope.

La dispnea si può presentare in forma di dispnea da sforzo, ortopnea e dispnea parossistica notturna. La sincope, generalmente, si manifesta sotto sforzo, ma l’insorgenza di aritmie ventricolari può determinarne la comparsa anche a riposo.

La prognosi dei pazienti affetti da stenosi aortica è relativamente benigna in assenza di sintomi, con una percentuale di incidenza di morti cardiache improvvise tra l’1-3% l’anno. La comparsa dei sintomi si associa ad una notevole riduzione dell’aspettativa di vita dei pazienti, se non sottoposti a trattamento chirurgico: la sopravvivenza media è di 2-3 anni in soggetti con angina o sincope e di soli 1-2 anni in presenza di scompenso cardiaco (5).

 

CARATTERISTICHE ECOGRAFICHE

Secondo le linee guida ESC/EACTS del 2017 (6), la stenosi aortica severa è definita dalle seguenti caratteristiche ecocardiografiche:

• Area valvolare aortica: <1 cm2
• Area valvolare indicizzata per la superficie corporea <0,6 cm2/m2
• Pressione trans-valvolare media: >40 mmHg
• Rapporto di velocità: <0,25
• Velocità del getto: >4,0 m/sec

 

TERAPIA

L’intervento chirurgico di sostituzione valvolare aortica rappresenta il trattamento definitivo nei casi di stenosi aortica severa. Gli outcomes dell’intervento chirurgico per SA severa sono eccellenti nei pazienti a rischio chirurgico medio-basso, con una mortalità intorno all’1-3% nei pazienti di età <70 anni e del 4-8% nei pazienti più anziani (7). Tuttavia, secondo l’Euro Survey (8) il 30% dei pazienti con stenosi aortica severa sintomatica non risultava candidabile ad intervento chirurgico a causa dell’età avanzata, l’elevato rischio operatorio, la presenza di comorbilità o per scelta del paziente stesso. Se non trattata, la stenosi aortica determina, come detto, una mortalità 12 volte più elevata rispetto ai pazienti trattati (9). L’impianto trans-catetere di valvola aortica (trans-catheter aortic valve implantation, TAVI) si è assestato come il trattamento alternativo dei pazienti considerati ad alto rischio di mortalità chirurgica (10); studi clinici randomizzati hanno dimostrato la superiorità della TAVI in termini di sopravvivenza, rispetto alla terapia medica, in soggetti anziani inoperabili e la non inferiorità, rispetto alla chirurgia, in pazienti a rischio intermedio/alto (11).

 

TECNICA TAVI

Il primo impianto di protesi aortica per via percutanea è stato effettuato per motivazioni compassionevoli da Alain Cribier nel 2002 (12). Da allora sono stati perfezionati ed introdotti in commercio diversi tipi di dispositivi per il trattamento trans-catetere. La procedura prevede l’impianto di una protesi biologica in sede aortica tramite catetere attraverso un accesso da un’arteria periferica, generalmente l’arteria femorale, o, in alternativa, un accesso trans-apicale cardiaco con mini-toracotomia sinistra.  La procedura viene eseguita in una sala di emodinamica, di radiologia interventistica o in sala operatoria ibrida. Durante la procedura d’impianto un cardio-anestesista valuterà la modalità di sedazione più adeguata privilegiando un approccio con anestesia locale e sedazione non invasiva. Durante la procedura si rende spesso necessaria una valutazione ecocardiografica transtoracica o trans-esofagea.

I due tipi i di dispositivi maggiormente utilizzati sinora per il trattamento TAVI sono la CoreValve (Medtronic®) e la Edwards SAPIEN Valve (Edwards Life Sciences®).  Il CoreValve Revalving System è costituito da una valvola di pericardio suino montata su uno stent auto-espandibile. Lo stent ha una forma caratterizzata da una porzione inferiore tubulare che aderisce all’anulus aortico e da una porzione superiore più larga che ha lo scopo di assicurare la stabilità della valvola, una volta impiantata. La porzione inferiore consente l’auto-espansione e l’esclusione dei lembi calcifici della valvola nativa. Nel corso degli anni, il dispositivo è stato sottoposto a numerose modifiche per migliorarne l’efficienza e facilitarne l’impianto. La valvola è disponibile in due misure: 26 e 29 mm, adatte rispettivamente per un annulus da 20 -23 mm e da 24-27 mm. La protesi CoreValve può essere posizionata tramite approccio retrogrado e si avvale di un sistema di rilascio di 18F con incannulamento per via percutanea, tramite un accesso femorale. In alternativa è possibile introdurre il dispositivo per via retrograda tramite l’arteria succlavia, previo isolamento chirurgico della stessa. La Edwards SAPIEN Valve è costituita da una valvola tricuspide di pericardio bovino montata su un sostegno con all’interno un pallone espandibile. I cateteri introduttori sono da 22 o 24Fr, utilizzati rispettivamente per la valvola da 23×14.5 mm e quella da 26×16 mm. La prima risulta compatibile per un annulus tra i 18 e 21 mm e la seconda per un annulus tra i 22 e 25 mm. La protesi Edwards SAPIEN Valve può essere posizionata tramite approccio percutaneo retrogrado o trans-apicale. L’approccio retrogrado prevede l’isolamento chirurgico dell’arteria femorale comune. Un approccio trans-apicale, invece, richiede una mini-toracotomia anterolaterale, seguita da una pericardiotomia, dall’identificazione dell’apice, dalla puntura del ventricolo sinistro con successivo  posizionato di un catetere introduttore e, infine, dall’impianto della protesi in sede aortica (13).

 

TAVI: INDICAZIONE E TRATTAMENTO

Le linee guida dell’American Heart Association e dell’American College of Cardiology (AHA/ACC) (14) raccomandano di eseguire la procedura:

• nei pazienti che hanno controindicazione al trattamento chirurgico standard e che abbiano un’aspettativa di vita di almeno 12 mesi. La controindicazione al trattamento chirurgico si ha quando la prognosi correlata alla chirurgia è peggiore rispetto al solo trattamento farmacologico.
• nei pazienti a rischio chirurgico alto o intermedio, stabilito in base alla presenza di comorbilità, di disabilità e alla “fragilità” del paziente stesso.

Gli score di rischio più frequentemente usati per la stima del rischio di mortalità a breve termine nella cardiochirurgia dell’adulto sono fondamentalmente tre: l’EuroSCORE nella sua più recente versione (15), l’STS score  e l’ACEF score. Per la valutazione di pazienti affetti da stenosi aortica severa l’EuroSCORE II e l’STS score presentano una performance superiore. L’utilizzo di questi score di rischio è raccomandato sia dalle linee guida europee che da quelle americane.

Le linee guida della Società Europea di Cardiologia (ESC) e della Società Europea di Chirurgia Cardio-Toracica (EACTS) sulla gestione delle patologie valvolari nella scelta tra TAVI e SAVR mettono in luce l’importanza di una valutazione multidisciplinare da parte di un Heart Team, attraverso elementi clinici, anatomici e procedurali, in modo tale da garantire il trattamento il più sicuro ed efficace possibile al paziente (6). Le evidenze scientifiche , l’utilizzo di protesi di nuova generazione, la diminuzione del numero di complicanze post-procedurali (cardiache, cerebrali e vascolari) e la semplificazione della tecnica di esecuzione della procedura stessa hanno fatto sì che, a livello globale, si sia verificato un notevole incremento del numero di TAVI eseguite. Tali dati fanno presupporre un ulteriore aumento del numero di procedure portate a termine negli anni a seguire. In Italia, nell’anno 2017, è stato registrato un aumento del 20.4% del numero di procedure in relazione all’anno 2016, per un totale di 5440 TAVI. Il numero di centri TAVI in Italia è di 97, di cui 64 (65.9%) esegue più di 30 procedure all’anno (16).

La prima fase del trattamento consiste nello screening e nella preparazione dei pazienti: qui l’Heart Team gioca un ruolo fondamentale. È necessario che il cardiologo, il cardiochirurgo, il cardio-anestesista, l’ecocardiografista e il radiologo collaborino nella valutazione delle caratteristiche cliniche del paziente e nella valutazione dell’anatomia valvolare. E’ doveroso coinvolgere il  geriatra nella valutazione clinica , considerata l’età avanzata e lo stato di fragilità dei pazienti (17). L’aspettativa di vita del paziente rappresenta uno dei principali elementi da tenere in considerazione, dal momento che una probabilità di sopravvivenza minore di 1 anno rende poco utile l’esecuzione della procedura.

I vantaggi della metodica TAVI sono l’approccio percutaneo trans catetere e mininvasivo e l’assenza della circolazione extracorporea. Gli elementi ancora da valutare nella indicazione consistono in un aumentato rischio di complicanze neurologiche su base embolica, complicanze dell’accesso vascolare, la possibilità di mal posizionamento del dispositivo con conseguente leak o fuga peri-valvolare e la dislocazione dello stesso. Inoltre, il tema ancora incerto è rappresentato dalla durata delle valvole biologiche impiantate soprattutto nell’evenienza di terapia rivolta a pazienti più giovani, in confronto ai dati esistenti per le serie chirurgiche analoghe. Le serie chirurgiche che analizzano la durata di una protesi biologica di pericardio bovino indicano che in pazienti di > di 70 aa a 20 aa dall’intervento solo il 10% va incontro a deterioramento e degenerazione della protesi.

Per quanto riguarda il trattamento farmacologico le linee guida internazionali raccomandano una duplice terapia antiaggregante per i primi 3-6 mesi dopo l’impianto, seguita da terapia con singolo antiaggregante nei pazienti che non abbiano indicazione al trattamento con anticoagulanti orali. Per questi ultimi, che rappresentano circa il 30% dei pazienti sottoposti a TAVI, non esiste attualmente una strategia ottimale anche se la sola terapia anticoagulante orale rappresenta la scelta più comune, previa opportuna valutazione del rischio/beneficio (16) .

Tra le metodiche di sostituzione della valvola aortica più recenti rientra la tecnica denominata Valve in Valve, finalizzata al trattamento di una valvola aortica malata in pazienti già sottoposti a trattamento cardiochirurgico. Questo è possibile grazie alla sovrapposizione, per via trans-catetere, di una valvola biologica di seconda generazione TAVI alla valvola applicata chirurgicamente in precedenza, che è andata incontro a degenerazione. Il sistema meccanico, su cui si basa tale tecnica, permette alla valvola di auto-espandersi e aderire perfettamente ai bordi dell’orifizio aortico, sostituendo così la vecchia protesi degenerata. La procedura Valve in Valve è stata utilizzata nel trattamento della degenerazione delle bioprotesi chirurgiche, principalmente in posizione aortica. L’area di applicazione di tale tecnica continua a crescere rapidamente, vista la minore invasività rispetto al re-intervento chirurgico. Alla luce dei dati che emergeranno negli anni futuri, alcune delle indicazioni sulla scelta della protesi chirurgica da impiantare potrebbero subire delle modifiche e grazie all’utilizzo di questa tecnica si potrebbe assistere ad una riduzione dell’età di impianto delle protesi biologiche negli interventi chirurgici classici (18).

 

OUTCOME

Nei pazienti sottoposti a TAVI il successo procedurale è maggiore del 90 % e una mortalità a 30 giorni riportata è del 5-15%. La sopravvivenza ad 1 anno varia dal 60% all’80%. La maggior parte dei pazienti va incontro ad un miglioramento dello stato di salute e della qualità di vita (19). Sulla base dei risultati di un trial randomizzato, nei pazienti non eleggibili a sostituzione valvolare attraverso tecnica chirurgica standard, la TAVI porta un maggior beneficio rispetto al solo trattamento conservativo con terapia medica, inclusa l’esecuzione di valvuloplastica tramite palloncino (mortalità a 1 anno 31 vs 51%). Una serie di dati mostrati nello studio PARTNER mette in luce che la valvola cardiaca trans-catetere rappresenta una buona opzione terapeutica per i pazienti con stenosi aortica severa considerati ad alto rischio per il trattamento chirurgico. Questo studio è il primo report che riferisce esiti simili a 5 anni tra i due tipi di interventi (11).

Nello studio randomizzato multicentrico US “pivotal” sono stati arruolati pazienti con stenosi aortica grave e ad alto rischio chirurgico, con età media di 83 anni, EuroSCORE logistico medio 18 e classe NYHA ≥II. I pazienti che hanno partecipato allo studio sono stati randomizzati a TAVI o chirurgia tradizionale. A 2 anni dall’intervento si è osservata una significativa riduzione della mortalità (22% nei pazienti sottoposti a TAVI e 28.6% nei pazienti sottoposti a chirurgia standard) e dell’incidenza di ictus (24% nei pazienti sottoposti a TAVI e 33% nei pazienti sottoposti a chirurgia standard) (20).

Il registro GARY (German Aortic Valve Registry) analizza i pazienti sottoposti a TAVI nel periodo che va dal 2011 al 2013 con età media di 81 anni ed EuroSCORE logistico medio 18.3. I risultati mostrano una percentuale di mortalità ospedaliera intorno al 5.2% e di complicazioni gravi intorno al 5% (21).

Il registro France TAVI che valuta 6827 pazienti sottoposti a TAVI in 50 centri francesi dal 2013 al 2014 evidenzia una mortalità ospedaliera nel 5.9%, sanguinamenti maggiori nel 9.3%, eventi ischemici cerebrali nel 2.2%, necessità di impianto di pacemaker nel 15%, insufficienza aortica severa residua nell’1.2% (22).

Lo studio osservazionale italiano OBSERVANT (Observational Study of Effectiveness of SAVR-TAVI Procedures for Severe Aortic Stenosis Treatment) analizza i risultati ad 1 anno di 5707 pazienti sottoposti a procedura chirurgica tradizionale paragonati a 1911 sottoposti a TAVI. All’interno della popolazione sono stati selezionati due gruppi omogenei di 650 pazienti per gruppo.  La mortalità ad 1 anno nei due gruppi risultava sovrapponibile (13.6% nel gruppo chirurgico e 13.8% in quello TAVI). Non sono state registrate differenze significative nel riscontro di complicanze cardiovascolari maggiori e nelle necessità di successive ospedalizzazioni per cause cardiache (23). Nello studio di Abramowitz et al. è stata valutata la sicurezza dell’esecuzione della TAVI nei pazienti ultranovantenni. Sono stati valutati pazienti ad alto rischio con stenosi aortica severa divisi in due gruppi: pazienti con età maggiore di 90 anni e pazienti con età minore di 90 anni. Il successo della procedura è stato equiparabile in entrambi i gruppi e non ci sono state differenze significative per in relazione ai giorni di ospedalizzazione e alla capacità funzionale a 30 giorni dalla TAVI. La mortalità a 30 giorni e ad 1 anno dalla procedura risultava sovrapponibile in entrambi i gruppi (24). Nonostante quanto detto finora, resta poco chiara, come detto, la questione della durata a lungo termine di questo tipo di valvole, benché i risultati a 3-5 anni risultano essere promettenti. In un recente studio pubblicato da Blackman et al. viene valutata la durata a 10 anni della protesi valvolare: nel 91% dei pazienti non si evidenzia degenerazione valvolare in un periodo compreso tra 5-10 anni dall’impianto (25).

 

CONCLUSIONI

la Tecnica TAVI rappresenta una realtà eccellente per il trattamento dei pazienti con stenosi aortica severa ad alto rischio chirurgico. I risultati e lo sviluppo delle tecnologie in uso lasciano ben sperare anche per il suo utilizzo nei pazienti a rischio intermedio. Rimane aperto il tema della durata di queste protesi biologiche impiantate con tecnica trans catetere rispetto ai dati delle serie chirurgiche e in particolar modo per quanto riguarda l’uso di questa strategia nei pazienti più giovani. La metodica Valve-in-Valve, grazie ad ulteriori sviluppi della tecnologia, permetterà un sempre maggiore impiego di protesi biologiche nei pazienti giovani anche nelle serie chirurgiche.

 

BIBLIOGRAFIA

1. R.L.J. O, D. M, S.J. H, N.M. VM, V.T. N, C.M. L, et al. Aortic stenosis in the elderly: Disease prevalence and number of candidates for transcatheter aortic valve replacement: A meta-analysis and modeling study. Journal of the American College of Cardiology. 2013;
2. Eveborn GW, Schirmer H, Heggelund G, Lunde P, Rasmussen K. The evolving epidemiology of valvular aortic stenosis. the Tromsø Study. Heart. 2013;
3. Rugarli C. Medicina interna sistematica. Masson. 2015;
4. Bonow RO, Louis S, Mann DL, Libby P. Heart Disease Braunwald ’ S. American Journal of Hypertension. 2011;
5. Pulignano G, Gulizia MM, Baldasseroni S, Bedogni F, Cioffi G, Indolfi C, et al. Documento di consenso ANMCO/SIC/SICI-GISE/SICCH: Stratificazione del rischio in chirurgia cardiaca e per l’impianto transcatetere di valvola aortica specifico per il paziente anziano. G Ital Cardiol. 2016;
6. Falk V, Baumgartner H, Bax JJ, De Bonis M, Hamm C, Holm PJ, et al. 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur J Cardiothorac Surg. 2017;
7. Saxena A, Poh CL, Dinh DT, Reid CM, Smith JA, Shardey GC, et al. Early and late outcomes after isolated aortic valve replacement in octogenarians: An Australasian Society of Cardiac and Thoracic Surgeons Cardiac Surgery Database Study. Eur J Cardio-thoracic Surg. 2012;
8. Iung B, Baron G, Butchart EG, Delahaye F, Gohlke-Bärwolf C, Levang OW, et al. A prospective survey of patients with valvular heart disease in Europe: The Euro Heart Survey on valvular heart disease. Eur Heart J. 2003;
9. Kojodjojo P, Gohil N, Barker D, Youssefi P, Salukhe T V., Choong A, et al. Outcomes of elderly patients aged 80 and over with symptomatic, severe aortic stenosis: Impact of patient’s choice of refusing aortic valve replacement on survival. QJM. 2008;
10. Correction: 2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Transcatheter Aortic Valve Replacement in the Management of Adults With Aortic Stenosis: A Report of the American College of Cardiology Task Force on Clinical Expert Consensus Documents (Journal o. Journal of the American College of Cardiology. 2017;
11. Kapadia SR, Leon MB, Makkar RR, Tuzcu EM, Svensson LG, Kodali S, et al. 5-year outcomes of transcatheter aortic valve replacement compared with standard treatment for patients with inoperable aortic stenosis (PARTNER 1): A randomised controlled trial. Lancet. 2015;
12. Cribier A, Falconieri F, Benedetto U, Newton J, Sayeed R, Kharbanda R, et al. Percutaneous Transcatheter Implantation of an Aortic Valve Prosthesis for Calcific Aortic Stenosis: First Human Case Description. Circulation. 2002;
13. Zamorano JL, Badano LP, Bruce C, Chan KL, Gonalves A, Hahn RT, et al. EAE/ASE recommendations for the use of echocardiography in new transcatheter interventions for valvular heart disease. Eur Heart J. 2011;
14. Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, Carabello BA, Erwin JP, Fleisher LA, et al. 2017 AHA/ACC Focused Update of the 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2017;
15. Nashef SAM, Roques F, Sharples LD, Nilsson J, Smith C, Goldstone AR, et al. Euroscore II. Eur J Cardio-thoracic Surg. 2012;
16. Santoro G, Bedogni F, Ambrosini V, Berti S, Petronio AS, Ramondo A, et al. Documento di posizione della Società Italiana di Cardiologia Invasiva (SICI-GISE) sui requisiti minimi per ospedali ed operatori che eseguono procedure di impianto transcatetere di protesi valvolare aortica in pazienti con stenosi valvolare severa sintoma. G Ital Cardiol. 2012;
17. Afilalo J, Lauck S, Kim DH, Lefèvre T, Piazza N, Lachapelle K, et al. Frailty in Older Adults Undergoing Aortic Valve Replacement: The FRAILTY-AVR Study. J Am Coll Cardiol. 2017;
18. Cockburn J, Trivedi U, Hildick-Smith D. Transaortic transcatheter aortic valve implantation within a previous bioprosthetic aortic valve replacement. Catheter Cardiovasc Interv. 2011;
19. Gurvitch R, Wood DA, Tay EL, Leipsic J, Ye J, Lichtenstein S V., et al. Transcatheter aortic valve implantation: Durability of clinical and hemodynamic outcomes beyond 3 years in a large patient cohort. Circulation. 2010;
20. Adams DH, Popma JJ, Reardon MJ, Yakubov SJ, Coselli JS, Deeb GM, et al. Transcatheter Aortic-Valve Replacement with a Self-Expanding Prosthesis. N Engl J Med. 2014;
21. Walther T, Hamm CW, Schuler G, Berkowitsch A, Kötting J, Mangner N, et al. Perioperative results and complications in 15,964 transcatheter aortic valve replacements: Prospective data from the GARY registry. J Am Coll Cardiol. 2015;
22. Auffret V, Bedossa M, Boulmier D, Verhoye JP, Ruggieri VG, Koning R, et al. [From FRANCE 2 to FRANCE TAVI: are indications, technique and results of transcatheter aortic valve replacement the same?]. Press Med. 2015;
23. Tamburino C, Barbanti M, D’Errigo P, Ranucci M, Onorati F, Covello RD, et al. 1-year outcomes after transfemoral transcatheter or surgical aortic valve replacement: Results from the Italian OBSERVANT study. J Am Coll Cardiol. 2015;
24. Abramowitz Y, Chakravarty T, Jilaihawi H, Kashif M, Zadikany R, Lee C, et al. Comparison of Outcomes of Transcatheter Aortic Valve Implantation in Patients ≥90 Years Versus <90 Years. Am J Cardiol. 2015;
25. Smith CR, Leon MB, Mack MJ, Miller DC, Moses JW, Svensson LG, et al. Transcatheter versus Surgical Aortic-Valve Replacement in High-Risk Patients. N Engl J Med. 2011;