Telemedicina di successo e multi cronicità: il Covid 19 non ferma la Regione Calabria e non fermerà i Medici Italiani
Maurizio Cipolla, Lina Giuseppina Gentile, Vilma Vivino, Michele Di Cello, Francesco Gentile, Enrico Cipolla, Maura Mercuri, Ilaria Cipolla, Maria Teresa Savo, Fabio Capello, Antonio Vittorino Gaddi (^).
Medici della UCCP Catanzaro Lido: Antonio Vincenzo Mercurio, Anna Rita Maletta, Brunella Varano, Stefania Montesano, Giuseppe Gualtieri, Paolo Canino, Pantalone Bisurgi, Ferruccio Cristallo, Ennio Ciacci.
(^) DigitCal, SIT Emilia Romagna, Centro Studi Internazionale Giancarmine Russo
La pandemia causata dal SARS-CoV-2 ha trovato impreparati i sistemi sanitari di tutto il mondo; la velocità di diffusione del virus, la sua fatalità, la sua resistenza, hanno prodotto, in soli due mesi, un radicale sconvolgimento delle abitudini e degli stili di vita di quasi tutte le popolazioni del mondo.
Ai problemi correlati direttamente all’infezione virale si sono associati, potenziandosi reciprocamente, tutti quelli dipendenti dalle cronicità territoriali, in particolare cardio- e cerebro-vascolari e polmonari e oncologiche, già così frequenti negli anziani.
Se per il singolo paziente con una sola patologia cronica era già difficile seguire con cura e precisione le indicazioni terapeutiche o i percorsi diagnostici, si può facilmente immaginare l’insormontabile difficoltà creata dal virus (come fattore aggravante delle malattie preesistenti) e dall’isolamento (come elemento induttore di inappropriatezza negli iter sanitari di routine), in particolare negli anziani con più patologie.
La mancanza di contatto, di rassicurazione e di confronto con il proprio MMg o con lo specialista di riferimento ed il differimento di esami ematochimici o strumentali, assieme allo slittamento dei follow up, ha determinato un peggioramento “fisico” delle malattie presenti e assieme una crescita dell’ansia e dell’insicurezza con conseguente aumento dello stress. Questi fenomeni spiegano per altro i dati impressionanti di mortalità (ospedaliera e domiciliare) recentemente ripostati dall’ISTAT e le segnalazioni recenti di aumento al doppio o al triplo di infarti miocardici, Ictus e altre malattie.
Le criticità create dal Covid hanno trovato però una risposta rapidissima in Regione Calabria, grazie alla preesistenza di alcuni progetti strategici di gestione del diabete e delle malattie croniche attraverso programmi di telemedicina sviluppati da DigitCal assieme alla UCCP CZ Lido, dell’ASP di Catanzaro, alla GPI, Roche, Alpha Pharma Services
La bibliografia riporta i dettagli del protocollo, che, in sintesi estrema, prevede l’impiego di strumenti e sistemi di rilevamento dati in telemedicina, al domicilio dei pazienti, di piattaforme avanzate di gestione delle informazioni sanitarie attraverso software ad hoc, e di una control room operativa h24 che consente la gestione corretta e lo smistamento delle informazioni di salute coinvolgendo ad un tempo i pazienti, il personale sanitario, i centri ospedalieri. Il sistema è stato ritarato per utilizzare gli strumenti anti-covid dati, e pensiamo possa rappresentare una prima applicazione efficace di quegli strumenti di contrasto della pandemia che la telemedicina può fornire e che sono stati annunciati poco tempo fa proprio su queste Pagine (ACSA Magazine di marzo: Covid-19, salute pubblica e telemedicina: chiamata all’azione) e recentemente pubblicati (cfr bibliografia) assieme ai relativi protcolli[1].
Il progetto si è svolto nella sua fase iniziale nella UCCP (unità complessa di cure primarie) di Catanzaro Lido, ovvero in una aggregazione multidisciplinare e multi professionale tra MMg, Specialisti, Medici di Continuità assistenziale, informatici, infermieri e amministrativi, dotata delle necessarie strutture tecnologiche avanzate e che, per Mission, si occupa di medicina d’iniziativa nel setting delle cure primarie (Tab I). Tra le dotazioni strumentali sono presenti, oltre a tablet e smartphone dedicati, sfigmomanometri in Bluetooth o meno, Saturimenti e Glucometri dedicati con varie tipologie di trasmissione dati, ed è previsto l’uso entro breve di braccialetti multisensore dedicati. Sono previste televisite e teleconsulti assieme alle attività di monitoraggio di parametri vitali e numerose altre.
Tabella I: Popolazione di riferimento e personale della sezione sperimentale del Progetto
| Popolazione di riferimento | 13,500 |
| MMG | 11 |
| MEDICI di continuità ass. diurna | 3 |
| MEDICI di continuità ass. notturna | 4 |
| INFERMIERI | 7 |
| SPECIALISTI | 4 |
| AMMINISTRATIVI | 3 |
| INFORMATICI | 2 |
| OPERATORI CONTROL ROOM | 2 |
| Sfigmomanometri BT | 38 |
| Saturimetri BT/nBT | 28 |
| Glucometri BT/nBT | 160 |
In accordo con le indicazioni Regionali e le linee guida sono stati studiati, dopo adesione volontaria, i pazienti con età > 65 anni, con cardiopatia ipertensiva, Diabete, BPCO, cardiopatia ischemica, e con residue capacità individuale -o assistita da caregiver- di gestire i devices di telemedicina e i contatti telematici.
La sperimentazione, appena iniziata per la sua fase “covid-compatibile” e a tutt’oggi in evoluzione, ha consentito di registrare una serie di allarmi, di segnalazioni, di richieste di aiuto e di appoggio da parte di numerosi pazienti anche gravi, tra i quali prevalenti quelli con pluripatologia a carico del sistema cuore polmoni e/o con diabete. In tutti questi pazienti venivano registrati valori di frequenza cardiaca, pressione sistolica e diastolica, saturimetria, glicemia, oltre a eventuali sintomi clinici o segnalazioni da parte del paziente o dei familiari, e venivano codificati in alert di vario livello di gravità. Ne caso della pressione arteriosa sono stati gestiti 1871 alert in codice verde entro 24 ore, 2020 gialli e 58 rossi entro sei ore, tutti con completa soluzione dei problemi presentati dai pazienti e senza ricorso al 118 e mantenendo il paziente al domicilio (sena ricovero o accesso in day survey). Solo questo dato basterebbe a definire la portata del progetto anche per malati Covid. La Tabella II è viceversa relativa alla soluzione degli alert relativi alla glicemia nei soggetti diabetici e non solo. I dati parlano da soli: su un totale di 2135 allarmi, dei quali il 25% gravi, in un solo caso (0,04%) (alert rosso critico) è stato necessario e opportuno l’intervento del 118, mentre tutti gli altri sono stati risolti dal sistema di telemedicina assieme -quanto necessario- al parere medico di primo livello e, nel 6,1% dei casi, è stata effettuata una consulenza specialistica senza necessità di ricovero. Risultato finale, auspicabilmente da mantenere per il futuro, è stato che il 100% dei casi sono stati risolti con perfetta ottimizzazione dell’iter diagnostico terapeutico e della tempistica.
Tabella II: Alert glicemici, controlla testo.
Questi risultati, annunciati in anteprima assoluta sulle pagine di ACSA Magazine anche per la sensibilità dimostrata da ACSA sui temi della telemedicina, sono preliminari, ma basati su numeri consistenti. Essi dimostrano come la costituzione in real time del primo servizio di telemedicina “covid-era-compatibile” per la gestione delle multicornicità territoriali sia realemnte fattibile ed efficace, e, non ultimo, sia del tutto compatibile con gli obiettivi e con le linee di indirizzo su questi argomenti dettate dal rapporto dell’Istituto Superiore di Sanità nel rapporto del 13.04.2020, dimostrano l’efficacia e l’efficienza della formula adottata.
Bibliografia essenziale (1-22)
1. Carallo C, Scavelli FB, Cipolla M, Merante V, Medaglia V, Irace C, et al. Management of Type 2 Diabetes Mellitus through Telemedicine. PloS one. 2015;10(5):e0126858.
2. Cipolla M. CF, Gaddi AV. Telemedicina and ehealth to empower patients with diabetes mellitus, fotering and enhancing the results of a functional diet. Mediter J Nutr Metab. 2020;20:1-5.
3. Fabio Capello MC, Lucio Cosco, Agostino Gnasso, Raffaele Mancini, Michele Nichelatti MTS, Antonio V. Gaddi. The VivaDiag COVID-19 lgM / IgG Rapid Test for the Screening and Early Diagnosis of COVID-19 in patients with no clinical signs of the disease. Int J Endocrin Metab D. 2020.
4. Covid-19 and long term conditions: what if you have cancer, diabetes, or chronic kidney disease? Bmj. 2020;368:m1270.
5. Bansal M. Cardiovascular disease and COVID-19. Diabetes Metab Syndr. 2020;14(3):247-50.
6. Bloomgarden ZT. Diabetes and COVID-19. Journal of diabetes. 2020;12(4):347-8.
7. Extance A. Covid-19 and long term conditions: what if you have cancer, diabetes, or chronic kidney disease? Bmj. 2020;368:m1174.
8. Fang L, Karakiulakis G, Roth M. Are patients with hypertension and diabetes mellitus at increased risk for COVID-19 infection? Lancet Respir Med. 2020;8(4):e21.
9. Guan WJ, Liang WH, Zhao Y, Liang HR, Chen ZS, Li YM, et al. Comorbidity and its impact on 1590 patients with Covid-19 in China: A Nationwide Analysis. The European respiratory journal. 2020.
10. Gupta R, Ghosh A, Singh AK, Misra A. Clinical considerations for patients with diabetes in times of COVID-19 epidemic. Diabetes Metab Syndr. 2020;14(3):211-2.
11. Iacobucci G. Covid-19: diabetes clinicians set up social media account to help alleviate patients’ fears. Bmj. 2020;368:m1262.
12. Ji HL, Zhao R, Matalon S, Matthay MA. Elevated Plasmin(ogen) as a Common Risk Factor for COVID-19 Susceptibility. Physiological reviews. 2020;100(3):1065-75.
13. Yaron M, Sher B, Sorek D, Shomer M, Levek N, Schiller T, et al. A randomized controlled trial comparing a telemedicine therapeutic intervention with routine care in adults with type 1 diabetes mellitus treated by insulin pumps. Acta diabetologica. 2019;56(6):667-73.
14. Lee JY, Chan CKY, Chua SS, Paraidathathu T, Lee KK, Tan CSS, et al. Using telemedicine to support care for people with type 2 diabetes mellitus: a qualitative analysis of patients’ perspectives. BMJ open. 2019;9(10):e026575.
15. Rodriguez-Fortunez P, Franch-Nadal J, Fornos-Perez JA, Martinez-Martinez F, de Paz HD, Orera-Pena ML. Cross-sectional study about the use of telemedicine for type 2 diabetes mellitus management in Spain: patient’s perspective. The EnREDa2 Study. BMJ open. 2019;9(6):e028467.
16. Bakhach M, Reid MW, Pyatak EA, Berget C, Cain C, Thomas JF, et al. Home Telemedicine (CoYoT1 Clinic): A Novel Approach to Improve Psychosocial Outcomes in Young Adults With Diabetes. Diabetes Educ. 2019;45(4):420-30.
17. Borries TM, Dunbar A, Bhukhen A, Rismany J, Kilham J, Feinn R, et al. The impact of telemedicine on patient self-management processes and clinical outcomes for patients with Types I or II Diabetes Mellitus in the United States: A scoping review. Diabetes Metab Syndr. 2019;13(2):1353-7.
18. Pradeepa R, Rajalakshmi R, Mohan V. Use of Telemedicine Technologies in Diabetes Prevention and Control in Resource-Constrained Settings: Lessons Learned from Emerging Economies. Diabetes technology & therapeutics. 2019;21(S2):S29-S216.
19. von Storch K, Graaf E, Wunderlich M, Rietz C, Polidori MC, Woopen C. Telemedicine-Assisted Self-Management Program for Type 2 Diabetes Patients. Diabetes technology & therapeutics. 2019;21(9):514-21.
20. Hu Y, Wen X, Wang F, Yang D, Liu S, Li P, et al. Effect of telemedicine intervention on hypoglycaemia in diabetes patients: A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. J Telemed Telecare. 2019;25(7):402-13.
21. Tchero H, Kangambega P, Briatte C, Brunet-Houdard S, Retali GR, Rusch E. Clinical Effectiveness of Telemedicine in Diabetes Mellitus: A Meta-Analysis of 42 Randomized Controlled Trials. Telemed J E Health. 2019;25(7):569-83.
22. Vaughan EM, Naik AD, Lewis CM, Foreyt JP, Samson SL, Hyman DJ. Telemedicine Training and Support for Community Health Workers: Improving Knowledge of Diabetes. Telemed J E Health. 2020;26(2):244-50.
[1] Study record 36127 – Generated: 18/01/2019 14:59:56 Effect on glucose control and quality of life for people with type 2 diabetes of using a device to measure glucose levels at home and send them to the clinic, rather than attending an out-patient clinic for blood tests – EUDRA CT number 2018-002223-41, 2018
