Una nuova giovinezza per l’anamnesi e l’esame obiettivo cardiovascolare?
Nell’ottava edizione del trattato: Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine di E. Braunwald, nella parte relativa alla valutazione del paziente, gli autori J.C. Fang e P.T. O’Gara titolano: “La storia e l’esame fisico: un approccio basato sull’evidenza” (1). Questi autori sostengono che vadano eseguiti degli studi rigorosi per stabilire l’accuratezza e la performance dell’anamnesi e dell’esame obiettivo, studi controllati simili a quelli effettuati per il test ergometrico e i biomarker.
Quali sono le motivazioni addotte?
• Anzitutto motivi economici, con costi aumentati a causa del sempre più frequente utilizzo prematuro delle tecniche di imaging cardiache (ecocardiografia, scintigrafie miocardiche ecc.).
• Secondariamente, la constatazione che l’utilizzo dell’ecocardiografia per analizzare le camere cardiache, la funzione ventricolare e valvolare sia sicuramente più affidabile dell’esame obiettivo.
• Quindi, la consapevolezza che alcune tecniche di imaging utilizzanti radioisotopi possano causare danni ai pazienti.
• Infine, gli ultimi anni sono stati testimoni di un graduale declino della capacità di effettuare un esame obiettivo a ogni livello: studenti, medici di medicina generale e anche specialisti. È stato appurato che i medici di medicina generale riconoscono soltanto il 20% dei classici segni di cardiopatia. (2)
In attesa che gli auspicati studi siano condotti e considerando che spesso il medico si può trovare in situazioni in cui può contare soltanto sulla sua capacità, riportiamo la strategia per la valutazione di soffi cardiaci suggerita da Roldan et al. (3) (Fig. 1).
Soffi continui
Sono soffi che persistono attraverso la sistole e la diastole senza interruzione e sono tipici degli shunt tra vasi, la condizione più frequente tra quelle patologiche è la pervietà del dotto arterioso. Il loro riscontro richiede l’esecuzione di un ecocardiogramma tranne due situazioni facilmente riconoscibili dal medico che effettua l’auscultazione:
1) Ronzio venoso: è un rumore continuo presente nel 95% dei bambini e negli adulti in condizioni di circolazione ipercinetica, come anemia, tireotossicosi e gravidanza; è più intenso sotto il muscolo sternocleidomastoideo con il paziente seduto e si accentua ruotando la testa in posizione opposta e scompare comprimendo le vene del collo.
2) Soffio gravidico: è un rumore continuo udibile nel secondo trimestre della gravidanza, nel puerperio o durante l’allattamento con massima intensità nel secondo spazio intercostale, scompare con la pressione dello stetoscopio.
Sottolineiamo ancora che in queste due situazioni non è necessario alcun approfondimento strumentale.
Soffi diastolici
Ogni riscontro di soffio diastolico pone indicazione a eseguire un ecocardiogramma dopo il quale, se necessario, si eseguono indagini strumentali invasive.
Soffi sistolici
Soffio mesosistolico di grado 2 o meno: se il soggetto è asintomatico e non presenta alterazioni elettrocardiografiche o a un Rx torace non è necessario richiedere esami strumentali; se invece il paziente è sintomatico o presenta alterazioni elettrocardiografiche o a un Rx torace, allora è appropriata l’esecuzione di un ecocardiogramma.
In tutti gli altri casi, ovvero soffio protosistolico, mesosistolico di grado 3 o più, soffio telesistolico o olosistolico, è indicata l’esecuzione di un ecocardiogramma.
Abbiamo parlato dei vari gradi dei soffi cardiaci e, anche se ciò può apparire un po’ scolastico, riteniamo utile riportare la classificazione dell’intensità dei soffi, definita, tanto tempo fa, da Stern, Levine e Fowler. (4)
Quando si registrano i reperti, si usano i numeri romani come parte di una frazione, di cui il denominatore è VI (viene convenzionalmente impiegata una scala di 6 gradazioni), ad esempio, un soffio di grado III va registrato come “di grado III/VI”.
• GRADO I – molto lieve, non viene udito immediatamente quando lo stetoscopio viene applicato sul torace, ma soltanto dopo adeguata concentrazione.
• GRADO II – viene udito immediatamente quando lo stetoscopio è applicato sul torace.
• GRADO III – moderatamente lieve, senza un impulso o un fremito, è intermedio tra II e IV grado.
• GRADO IV – moderatamente intenso, si associa con un fremito, a meno che non vi sia obesità o enfisema.
• GRADO V – intenso con impulso e fremito e può essere udito anche se lo stetoscopio viene mantenuto a contatto con la parete toracica soltanto con il margine.
• GRADO VI – estremamente intenso, può essere udito anche allontanando lo stetoscopio dalla parete toracica.
Massimo Fazzari
Direttore Struttura Complessa Cardiologia, Ospedale di Ciriè, Torino
Bibliografia
1. Fang JC, O’Gara PT. The history and physical examination: An evidence-based approach. In P Libby et al., eds., Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2008.
2. Vukanovic‑Criley JM, Warde CM, et al. Competency in cardiac examination skills in medical students, trainees, physicians, and faculty: A multicenter study. Arch Intern Med 2006;166:610‑616.
3. Roldan CA, Shively BK, Crawford MH, et al. Value of the cardiovascular physical examination for detecting valvular heart disease in asyntomatic subjects. Am J Cardiol 1996;77:1327‑1331.
4. Stern TN. Clinical examination: a textbook for physical diagnosis. Chicago: Year Book Medical Publishers, 1967:186.
